2013年自考《急救護(hù)理學(xué)》重點(diǎn)名詞解釋?zhuān)?5）

更新時(shí)間：2013-05-13 17:17:13 來(lái)源：|0

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　　三、急性腎衰竭

　　(一)概述腎臟是排出體內(nèi)終末性代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡、血壓、鈣磷代謝、電解質(zhì)平衡和產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素的重要器官，在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝方面有重要作用。電解質(zhì)和酸堿平衡失常等急性尿毒癥綜合征，與慢性腎衰竭比較，大多數(shù)急性腎衰竭是一個(gè)可逆過(guò)程。急性腎衰竭病因、嚴(yán)重性和合并的其他原因不同，預(yù)后不同。

　　急性腎小管壞死:急性腎小管壞死是腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭最常見(jiàn)的原因，常見(jiàn)于腎臟灌注不足或腎毒性因素所致，如失血性休克、橫紋肌溶解癥、直接腎小管毒性物質(zhì)損害和腎小管阻塞。

　　根據(jù)尿量可將急性腎小管壞死所致的急性腎衰竭分為少尿一無(wú)尿型及非少尿型兩大類(lèi)。臨床上以少尿一無(wú)尿型急性腎衰竭多見(jiàn)，早期應(yīng)用利尿藥、血管擴(kuò)張藥和積極糾正低血容量，使非少尿型急性腎衰竭發(fā)病率逐漸增多，預(yù)后較少尿一無(wú)尿型急性腎衰竭好。

　　腎小球和腎血管疾病:腎小球疾病包括各種病因引起的急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征等。腎血管疾病有腎動(dòng)脈狹窄和血管炎等。 (3)腎后性急性腎衰竭從腎盞到尿道口任何部位的梗阻都可引起腎后性急性腎衰竭。常見(jiàn)于尿路結(jié)石、狹窄、畸形，輸尿管周?chē)?，前列腺增生、腫瘤等，造成梗阻上方輸尿管擴(kuò)張、尿路積水。腎后性因素常可糾正，及時(shí)解除梗阻能使腎功能迅速恢復(fù)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1?腎前性急性腎衰竭主要表現(xiàn)：低血容量的癥狀和體征，如口渴、黏膜干燥、直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、水腫等。引起血容量減少或休克

　　2?腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭病例是由腎缺血和腎毒性因素所致，其中以急性腎小管壞死最多見(jiàn)。臨床上分少尿一無(wú)尿型和非少尿型

　　(1)少尿一無(wú)尿型急性腎衰竭一般可分為三個(gè)階段:少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿期:主要臨床表現(xiàn)有:

　　1)尿量減少:少尿一般持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，少數(shù)病例可持續(xù)3個(gè)月以上，腎中毒者，少尿持續(xù)時(shí)間較短;腎缺血者，少尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

　　2)進(jìn)行性氨質(zhì)血癥:腎小球?yàn)V過(guò)率降低引起少尿和無(wú)尿。

　　3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常:急性腎衰竭時(shí)腎臟對(duì)鈉、鉀、水和二價(jià)陽(yáng)離子的排泄功能降低，酸化功能受損。

　　a?水過(guò)多:輕者可表現(xiàn)體重增加、雙肺底濕性鑼音、頸靜脈充盈和下垂部位水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫。

　　b?高鉀血癥:多因少尿病人輸注含鉀液體時(shí)發(fā)生，同時(shí)合并酸中毒者加重高鉀血癥。

　　c?代謝性酸中毒:病人常有惡心嘔吐、乏力、淡漠、嗜睡、血壓降低、心率減慢，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)。

　　d?高磷血癥和低鈣血癥，急性腎衰竭病人常合并輕度高磷血癥，在急性腎衰竭后2d即可發(fā)生低鈣血癥。

　　e?低鈉血癥和低氯血癥:嚴(yán)重低鈉血癥可致細(xì)胞水腫，表現(xiàn)為急性水中毒癥狀。低氯血癥者可出現(xiàn)腹脹。

　　F、高鎂血癥:肌肉損傷時(shí)高鎂血癥更為嚴(yán)重。嚴(yán)重高鎂血癥可出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸頻率減慢。4)心血管系統(tǒng)表現(xiàn):電解質(zhì)私酸堿平衡失常易誘發(fā)各種心律失常。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥可導(dǎo)致心包炎。

　　5)血液系統(tǒng)表現(xiàn):部分急性腎衰竭病人早期即可出現(xiàn)輕或中度貧血。此外有皮下、黏膜、牙跟和消化道出血。消化道表現(xiàn):急性腎小管壞死早期表現(xiàn)食欲降低、惡心嘔吐、腹脹或腹瀉等。

　　多尿期:尿量大于400ml/d時(shí)提示己脫離少尿期。進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志。多尿期早期，尿量達(dá)300Oml/d，一般多尿期持續(xù)1~3周。持續(xù)多尿出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和失水。

　　恢復(fù)期:此期病人的血尿素氮、肌酥和尿量逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸消失。多數(shù)病人的腎小球?yàn)V過(guò)率在3~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

　　(2)非少尿型急性腎衰竭:非少尿型急性腎衰竭病人在氮質(zhì)血癥期時(shí)尿量大400ml/d，甚至達(dá)10OOml~20OOml/d

　　(四)監(jiān)護(hù)

　　1?監(jiān)測(cè)

　　(1)尿量:尿量大于400ml/d，表示脫離少尿期。若尿量迅速增至250Oml/d，提示預(yù)后較好。少尿持續(xù)3周以上者，預(yù)后差。

　　(2)出入液量和體重:詳細(xì)記錄出入液量，以免輸液過(guò)多、過(guò)快，加重或促發(fā)心力衰竭。每天測(cè)定體重，有條件者可用床秤。

　　(3)血壓:血壓明顯增高，提示容量增多，應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。血壓過(guò)低，提示容量不足或休克。

　　(4)呼吸:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率積節(jié)律。呼吸深長(zhǎng)，提示代謝性酸中毒。

　　(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。

　　(6)腎功能和血清電解質(zhì):應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能。血尿素氮、肌酥逐漸升高，提示急性腎衰竭進(jìn)展惡化。

　　(7)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè):動(dòng)脈血?dú)饽芗皶r(shí)反映病人通氣功能和氧合狀態(tài)，以了解體內(nèi)酸堿平衡狀

　　(8)心電圖:少尿期病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，出現(xiàn)典型高鉀心電圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。

　　2?護(hù)理：急性腎衰竭病人的護(hù)理對(duì)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要意義。

　　(1)臨床觀察，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)危重癥病人的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、指導(dǎo)治療、延緩急性腎衰竭病情進(jìn)展及評(píng)價(jià)預(yù)后。

　　1)尿量:少尿或無(wú)尿提示腎功能減退，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，迅速明確病因，采取相應(yīng)措施，防止病情進(jìn)展和惡化。

　　2)體重和出入液量:每天測(cè)定體重和計(jì)算出入液量，據(jù)此調(diào)整輸液量和速度，防止水過(guò)多、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生;

　　3)生命體征:無(wú)論是少尿期還是多尿期均應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心率(律)、血壓、體溫和神志變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭的各種并發(fā)癥，電解質(zhì)平衡失常和感染等。

　　4)口腔和皮膚護(hù)理:加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，保持皮膚完整、清潔，預(yù)防褥瘡和感染，并注意皮膚及黏膜出血。

　　(2)生活護(hù)理:飲食:給予高熱量、高纖維素、高生物效價(jià)蛋白質(zhì)飲食。能進(jìn)食者，盡量經(jīng)胃腸道補(bǔ)充。少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制液體人量，忌用對(duì)腎臟有損害的藥物和食物;活動(dòng):應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，改善腎臟血流，減輕腎臟損害。

　　(3)心理護(hù)理:做好宣傳工作，使病人及其家屬了解急性腎衰竭的有關(guān)知識(shí)，避免不必要的精神緊張，使其能配合醫(yī)療和護(hù)理工作。

　　(4)透析病人護(hù)理:透析前應(yīng)向病人說(shuō)明透析的目的和過(guò)程，避免緊張;做好透析前的準(zhǔn)備工作。透析過(guò)程中注意觀察病人的生命體征和透析設(shè)備的運(yùn)行情況。做動(dòng)靜脈外矮者，透析完畢時(shí)接上連接管，用無(wú)菌紗布繃帶包扎固定。做動(dòng)靜脈內(nèi)矮者，在穿刺處壓迫2Omin以上，以免出血。結(jié)束時(shí)稱體重1次，估計(jì)體內(nèi)水分的減少情況。血液透析后注意觀察動(dòng)靜脈痊及插管處有出血、滲血，保持外置管肢體位置正確，避免長(zhǎng)時(shí)間彎曲。透析后8h內(nèi)盡量避免各種穿刺和注射等。透析后給予病人高熱量飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝人。進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療的病人應(yīng)進(jìn)行24h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

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