2017年臨床助理醫(yī)師考試生理學(xué)預(yù)習(xí)第四章第一節(jié)

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　　第四章 血液循環(huán)

　　第一節(jié) 心臟的泵血功能

　　一、心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制

　　1.心動(dòng)周期

　　(1)概念：心臟的一次收縮和舒張，構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期，稱(chēng)為心動(dòng)周期(cardiac cycle)。包括收縮期和舒張期。

　　(2)心率與心動(dòng)周期的關(guān)系：心動(dòng)周期是心率的倒數(shù)。

　　2.心臟的泵血過(guò)程(以左心室為例)

　　注意①各期的房?jī)?nèi)壓、室內(nèi)壓和動(dòng)脈壓高低;②各期瓣膜的啟閉;③血流方向。

　　(1)心室收縮期

　　1)等容收縮期：

　　2)射血期：包括快速射血期和減慢射血期。

　　(2)心室舒張期

　　1)等容舒張期

　　2)心室充盈期：包括快速充盈期、減慢充盈期和心房收縮期。

　　3.心動(dòng)周期中房?jī)?nèi)壓的變化：在心動(dòng)周期中，左心房?jī)?nèi)壓力曲線(xiàn)依次出現(xiàn)a、c、v三個(gè)較小的正向波。

　　4.心音的產(chǎn)生

　　(1)心音的概念：心音是在胸壁的一定部位用聽(tīng)診器聽(tīng)到的一些隨心動(dòng)周期而規(guī)律變化的聲音，主要由心肌收縮、瓣膜啟閉和血流變速和撞擊引起的振動(dòng)所產(chǎn)生。

　　(2)心音聽(tīng)診的意義：判斷瓣膜的功能狀態(tài)、心律、心率。

　　(3)心音的成分：正常心臟在一次搏動(dòng)過(guò)程中可產(chǎn)生四個(gè)心音。

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　　二、心臟泵血功能的評(píng)定

　　1.心臟的輸出量

　　(1)每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)

　　1)每搏輸出量：是一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量，簡(jiǎn)稱(chēng)為搏出量。正常成人安靜狀態(tài)下約為70ml。它是衡量心臟功能的一項(xiàng)基本指標(biāo)。

　　2)射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積之百分比稱(chēng)為射血分?jǐn)?shù)。人體安靜時(shí)的射血分?jǐn)?shù)約為55%～65%。

　　(2)每分輸出量與心指數(shù)

　　1)每分輸出量：指一側(cè)心室每分鐘射出的血液量，又稱(chēng)心輸出量。即：心輸出量=搏出量×心率。正常成年男性安靜狀態(tài)下約為4.5～6L/min。它是衡量心臟功能的一項(xiàng)基本指標(biāo)。

　　2)心指數(shù)：以單位體表面積(m2)計(jì)算的心輸出量稱(chēng)為心指數(shù)。在安靜和空腹時(shí)測(cè)得的心指數(shù)為靜息心指數(shù)，可作為比較不同個(gè)體心功能的評(píng)定指標(biāo)。

　　2.心臟作功量

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　　三、影響心輸出量的因素

　　1.前負(fù)荷

　　(1)前負(fù)荷的含義：肌肉收縮前所承受的負(fù)荷稱(chēng)為前負(fù)荷。它使心室肌具有一定的初長(zhǎng)度，心室肌的初長(zhǎng)度取決于心室舒張末期容積或心室舒張末期壓力，后者接近心室舒張末期的心房?jī)?nèi)壓力。

　　(2)心室功能曲線(xiàn)及其意義：隨著心室舒張末期壓力的增加，心肌收縮力量加強(qiáng)，表現(xiàn)為搏出量增加，每搏功增大。

　　初長(zhǎng)度對(duì)心肌收縮力量影響的機(jī)制與骨骼肌類(lèi)似，但又有不同。不同的初長(zhǎng)度可改變心肌細(xì)胞肌節(jié)中粗、細(xì)肌絲的有效重疊程度和活化橫橋的數(shù)目，使心肌收縮產(chǎn)生的張力發(fā)生改變。在肌節(jié)的初長(zhǎng)度為2.0～2.2µm時(shí)，粗、細(xì)肌絲處于最佳重疊狀態(tài)，活化時(shí)可形成的橫橋連接數(shù)目最多，肌節(jié)收縮產(chǎn)生的張力最大，此時(shí)的初長(zhǎng)度即為最適初長(zhǎng)度。使前負(fù)荷很大，心肌的肌節(jié)初長(zhǎng)度一般也不超過(guò)2.25～2.30µm，因此，心功能曲線(xiàn)不會(huì)出現(xiàn)明顯的降支，這對(duì)心臟泵血功能具有重要的生理意義，使心臟在前負(fù)荷明顯增加時(shí)不會(huì)發(fā)生搏出量和作功能力的下降。

　　(3)心泵功能的自身調(diào)節(jié)——異長(zhǎng)調(diào)節(jié)

　　由心肌初長(zhǎng)度改變引起的心肌收縮強(qiáng)度改變的調(diào)節(jié)，稱(chēng)為異長(zhǎng)調(diào)節(jié)。異長(zhǎng)調(diào)節(jié)的主要作用是對(duì)搏出量的微小變化進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，使心室射血量與靜脈回心血量之間保持平衡，從而保持心室舒張末期容積和壓力在正常范圍內(nèi)。

　　(4)影響心室前負(fù)荷的因素

　　1)靜脈回心血量：①充盈期的長(zhǎng)短;②靜脈回流速度;③心包內(nèi)壓;④心室順應(yīng)性。

　　2)射血后心室內(nèi)的余血量：與心肌收縮力有關(guān)。

　　2.后負(fù)荷：指心室射血時(shí)遇到的阻力，即大動(dòng)脈血壓。當(dāng)其他因素不變時(shí)，動(dòng)脈血壓升高，射血期縮短，射血速度減慢，每搏輸出量減少;反之，大動(dòng)脈血壓降低有利于心室射血。

　　3.心肌收縮能力

　　(1)心肌收縮能力：是指心肌不依賴(lài)于前、后負(fù)荷而能改變其力學(xué)活動(dòng)的內(nèi)在特性，又稱(chēng)為心肌的變力狀態(tài)。這種通過(guò)改變心肌收縮能力的心臟泵血功能調(diào)節(jié)稱(chēng)為等長(zhǎng)調(diào)節(jié)。

　　(2)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)的作用：當(dāng)心肌收縮能力增強(qiáng)時(shí)，心功能曲線(xiàn)向左上移位，即在同樣的前負(fù)荷條件下，搏功增加，心臟泵血功能明顯增強(qiáng);相反，心功能曲線(xiàn)向右下移位。

　　(3)影響心肌收縮能力的因素：心肌收縮能力受多種因素影響，主要是通過(guò)影響興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程起作用，其中活化橫橋數(shù)和肌球蛋白ATP酶活性是控制心肌收縮力的主要因素。

　　影響心肌收縮能力常常是藥物發(fā)揮作用的重要途徑，另外，神經(jīng)、體液因素也起一定調(diào)節(jié)作用。

　　4.心率：

　　(1)不同程度的心率變化會(huì)對(duì)心輸出量產(chǎn)生不同的影響

　　1)當(dāng)心率在一定范圍內(nèi)加快時(shí)，可使心輸出量增加。

　　2)當(dāng)心率過(guò)快超過(guò)160～180次/分時(shí)，導(dǎo)致搏出量明顯減少，而心率的加快不能抵消搏出量的減少，所以心輸出量隨心率增加而降低。

　　3)當(dāng)心率過(guò)慢低于40次/分時(shí)，心室舒張期過(guò)長(zhǎng)，心室舒張末期容量已達(dá)最大限度，充盈量和搏出量不再隨心室充盈期的延長(zhǎng)而增加，因此心輸出量隨心率的減慢而減少。

　　(2)心率變化對(duì)心肌收縮能力的影響：

　　(3)影響心率的因素：心率受多種神經(jīng)、體液因素的影響，體溫改變對(duì)心率也有明顯影響。

　　四、心臟泵血功能的儲(chǔ)備

　　心輸出量隨機(jī)體代謝的需要而增加的能力，稱(chēng)為心泵功能儲(chǔ)備或心力儲(chǔ)備。正常健康成年人劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)25～30L/min。

　　1.搏出量?jī)?chǔ)備：是心室舒張末期容積和收縮末期容積之差，兩者都有一定的儲(chǔ)備量，共同構(gòu)成搏出量?jī)?chǔ)備。

　　(1)舒張期儲(chǔ)備：因心室腔不能過(guò)分?jǐn)U大，心室舒張末期容積只能從125ml增加至140ml，所以舒張期儲(chǔ)備較小，只有15ml左右;

　　(2)收縮期儲(chǔ)備：心臟在最大程度收縮時(shí)，可使心室收縮末期容積減少至15～20ml，收縮期儲(chǔ)備可達(dá)35～40ml。

　　2.心率儲(chǔ)備：充分動(dòng)用心率儲(chǔ)備，可使心率比靜息時(shí)加快2～2.5倍，在保持搏出量不變時(shí)，可以使心輸出量增加2～2.5倍。但是當(dāng)心率過(guò)快超過(guò)160～180次/分時(shí)，由于心室充盈期明顯縮短，將使搏出量和心輸出量減少。

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