2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答（八）
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【問題一】不同的檢查在結(jié)腸癌中診斷的價值?
【解答】
| 項目 | 在結(jié)腸鏡診斷中的價值 |
| 1.糞便潛血試驗 | 普查篩檢或早期診斷的線索 |
| 2.X線氣鋇灌腸對比造影 | 可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等，顯示癌腫部位和范圍 |
| 3.血清癌胚抗原（CEA） | 手術(shù)效果的判斷及術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測（60%高于正常） |
| 4.超聲、CT、MRI | 有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶和腫瘤周圍浸潤情況 |
| 5.纖維結(jié)腸鏡 | 確診 超聲內(nèi)鏡：可判斷腫瘤浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移況，有助于術(shù)前腫瘤分期 |
【問題二】不同的檢查在直腸癌中診斷的價值?
【解答】
| 檢查手段 | 在直腸癌診斷中的價值 | |
| 1.直腸指檢 | 簡單而重要。可發(fā)現(xiàn)70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因為未行直腸指診所致 | |
| 2.大便潛血檢查 | 發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施，陽性無癥狀者，癌腫發(fā)現(xiàn)率在1%以上 | |
| 3.內(nèi)鏡檢查 | 可明確腫瘤位置、大小、距肛緣距離等，并明確病變性質(zhì)，同時排除多發(fā)癌 | |
| 4.影像學(xué) | 腔內(nèi)超聲 | 探查腫瘤浸潤層次，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近臟器受累情況 |
| 腹部超聲 | 判斷是否肝轉(zhuǎn)移 | |
| CT、MRI、PET/CT | 評估直腸腫瘤大小、周圍臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；明確術(shù)后盆腔、會陰部復(fù)發(fā) | |
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【問題三】直腸癌的手術(shù)方法及適應(yīng)證?
【解答】
手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，直腸癌切除的范圍包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段(低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2cm)，全部直腸系膜或至少包括癌腫下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤的組織。
主要有以下幾種手術(shù)方法：
1.局部切除術(shù)適用于腫瘤位于直腸中下段，瘤體小(直徑在2cm以下)，大體形態(tài)為隆起型，組織分化程度高、T分期為T1期(局限于黏膜或黏膜下層)的直腸癌。手術(shù)方式主要有：經(jīng)肛局部切除術(shù)、骶后路局部切除術(shù)。
2.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，是以前應(yīng)用最多的一種根治術(shù)式。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。
3.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))又稱直腸前切除術(shù)，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，原則上適用于腹膜折返以上的直腸癌。是否選擇Dixon手術(shù)，主要取決于病人的全身狀況，腫瘤分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移范圍，特別是腫瘤下緣距齒狀線的距離。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上，以能根治、切除癌腫為原則。
4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。
經(jīng)典術(shù)式中仍然是Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。施行直腸癌根治術(shù)的同時，要充分考慮病人的生活質(zhì)量，術(shù)中盡量保護(hù)排尿功能和性功能。
【問題四】消化道出血中出血量的估計?
【解答】
成人每日消化道出血如>5～10ml，糞便潛血試驗出現(xiàn)陽性;每日出血量50～100ml則出現(xiàn)黑糞;胃內(nèi)血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等全身癥狀。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。
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