2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(二十五)
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「問題一」脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療?
「解答」1.脾破裂:在各種腹部損傷中占40%-50%.是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官。
(1)臨床特點(diǎn):
?、儆兄醒胄推屏?破在脾實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在脾實(shí)質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整,出血量受到限制,臨床上并無明顯內(nèi)出血征象。
?、谂R床所見的85%為真性破裂,破裂部位多見于脾上極及膈面。有時(shí)在裂口對應(yīng)部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大,患者可迅速出現(xiàn)休克。如撕裂脾蒂,可造成未及搶救以致死亡。
(2)治療:在堅(jiān)持“搶救生命第一,保留脾第二”的原則下,盡量保留脾臟。
?、贌o休克或容 易糾正的一過性休克,影像學(xué)檢查(B超、CT)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺,無其他腹腔臟器合并傷者,可在嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。
?、谟^察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員,應(yīng)盡快剖腹探查,以防延誤。
③徹底查明傷情后明確可能保留脾者(主要是Ⅰ、Ⅱ 級損傷),可根據(jù)傷情,采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除等。
?、芷⒅行牟克榱?,脾門撕裂或有大量失活組織,高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速施行全脾切除術(shù)。為防止小兒日后發(fā)生OPSI,有主張可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人的OPSI發(fā)生率甚低,多無此必要。
?、菰谝皯?zhàn)條件下或原先已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂,應(yīng)行脾切除術(shù)。
⑥脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫,可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂。一般發(fā)生在傷后兩周,也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。
2.肝破裂:在各種腹部損傷中占15%-20%.右肝破裂多于左肝。
(1)臨床特點(diǎn):
?、儆兄醒胄推屏?破在肝實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在肝實(shí)質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整,出血量受到限制,臨床上并無明顯內(nèi)出血征象。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能,中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。
?、诟纹屏押罂赡苡心懼缛烁骨唬矢雇春透鼓ご碳ふ鬏^為明顯。
③肝破裂后血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。
(2)治療:處理肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。肝火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其他的刺傷和鈍性傷則主 要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員,可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者,說明有繼續(xù)活動(dòng)性出血,應(yīng)盡早行剖腹探查手術(shù)治療:
①暫時(shí)控制出血,盡快查明傷情:開腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血時(shí),可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時(shí)止血,同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血,以利探查和處理。常溫下每次阻斷的時(shí)間不宜超過30分鐘。 肝硬化等病理情況時(shí),肝血流阻斷時(shí)間每次不宜超過15分鐘。若需控制更長時(shí)間,應(yīng)分次進(jìn)行。
?、诟螁渭兛p合:探明肝破裂傷情后,應(yīng)對損傷的肝進(jìn)行清創(chuàng),清創(chuàng)后應(yīng)對出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例,在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合,應(yīng)行傷口全層縫合,不留死腔。
③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血,可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎。結(jié)扎肝總動(dòng)脈最安全,但止血效果有時(shí)不滿意。結(jié)扎左肝或右肝動(dòng)脈效果肯定,但手術(shù)后肝功能可能波動(dòng)。結(jié)扎肝固有動(dòng)脈有一定危險(xiǎn),故應(yīng)慎用。
?、芨吻谐g(shù): 對于有大塊肝組織破損,特別是粉碎性肝破裂,或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)施行肝切除術(shù),但 不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù),而是在充分考慮肝解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上做清創(chuàng)式肝切除術(shù),即將損傷和失活的肝組織整塊切除,并應(yīng)盡量多保留健康肝組織,切面的血管和膽管均應(yīng) 予結(jié)扎。
?、菁啿級K填塞法:對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者,仍有一定應(yīng)用價(jià)值。
⑥肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理:出血多較洶涌,且有并發(fā)空氣栓塞的可能,死亡率高達(dá)80%,處理十分困難。通常需擴(kuò)大 為胸腹聯(lián)合切口以改善顯露,采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后,用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如此法無效,則需實(shí)行全肝血流阻斷(包括腹主動(dòng)脈、肝門和肝上下方的下腔靜脈)后,縫補(bǔ)靜脈破 裂口。不論采用以上何種手術(shù)方式,外傷性肝破裂手術(shù)后,在創(chuàng)面或肝周應(yīng)留置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。
3.胰腺損傷:在各種腹部損傷中占1%-2%,但因其位置深而隱蔽,故容易漏診,死亡率高達(dá)20%左右。
(1)臨床特點(diǎn):
①胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。
?、谝认倨茡p或斷裂后,胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張;還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后,可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時(shí)處理,日久可形成胰腺假性囊腫。
?、垡认贀p傷所出現(xiàn)的內(nèi)出血數(shù)量一般不大,所致腹膜炎在體征方面也無特異性,故術(shù)前診斷常需借測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定。尿淀粉酶也可升高。
(2)治療:處理高度懷疑或診斷為胰腺損傷者,應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。凡在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺附近后腹膜有血腫者,應(yīng)將血腫切開探查。
?、俦荒ね暾囊认俅靷瑑H做局部引流便可;
?、谝润w部分破裂而主胰管未斷者,可用絲線做褥式縫合修補(bǔ);
?、垡阮i、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷,宜做胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù);
?、芤认兕^部嚴(yán)重挫裂或斷裂,為了保全胰腺功能,可結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處,并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù);
?、菀阮^損傷合并十二指腸破裂者,可施行十二指腸憩室化手術(shù)。只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除。
各類胰腺手術(shù)之后,腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物,因?yàn)橐认偈中g(shù)后并發(fā)胰瘺的可能性很大。引流物不僅要做到引流通暢,還不能過早取出,膠管引流則應(yīng)維持10天以上,因?yàn)橛行┮券浺?周以后才逐漸表現(xiàn)出來。如發(fā)現(xiàn)胰瘺,應(yīng)保證引流通暢,一般多可在4-6周內(nèi)自愈,亦有拖延數(shù)月之久者,但很少需要再次手術(shù)。生長抑素可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。另外,宜禁食并給予全胃腸外營養(yǎng)治療。
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「問題二」小腸,結(jié)、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療?
「解答」1.小腸破裂
(1)臨床特點(diǎn):發(fā)生機(jī)會(huì)較高,可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎,少數(shù)患者有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。
(2)治療:小腸破裂的診斷一旦確定,應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)要對整個(gè)小腸和系膜 進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查,系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查以免遺漏小的穿孔。手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時(shí),則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù):
?、倭芽谳^大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者;
?、谛《文c管有多處破裂者;
?、勰c管大部分或完全斷裂者;
?、苣c管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙者;
?、菽c壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者;
⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。
2.結(jié)腸破裂
(1)臨床特點(diǎn):發(fā)病率較小腸為低,因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多,故腹膜炎癥狀出現(xiàn)得較晚,但腹腔感染較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后,受傷后容易漏診,常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。
(2)治療:
?、倭芽谛?、腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合(限于右半結(jié)腸);
?、谄渌蟛糠只颊邞?yīng)先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理,待3-4個(gè)月后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí),再行關(guān)閉瘺口;
?、蹖Ρ容^嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后,可加做近端結(jié)腸造口術(shù),確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。
一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為:
①腹腔嚴(yán)重污染;
?、谌韲?yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷,需盡快結(jié)束手術(shù);
?、郯橛兄匾钠渌膊∪绺斡不?、糖尿病等。
3.直腸損傷
(1)臨床特點(diǎn):損傷在腹膜反折之上,因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多,與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚,但較嚴(yán)重;如損傷在腹膜反折之下,則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染,并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后,直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血,有時(shí)還可摸到直腸破裂口。
(2)治療:
?、僦蹦c上段破裂,應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ),如屬毀損性嚴(yán)重?fù)p傷,可切除后端端吻合,同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù),2-3個(gè)月后閉合造口 ;
?、谥蹦c下段破裂時(shí),應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散,并應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù),使糞便改道直至直腸傷口愈合。
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