2019年臨床助理醫(yī)師第二次筆試高頻考點(diǎn)：呼吸困難

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呼吸困難可理解為呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際所能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí)，所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感受。

(1)吸氣性呼吸困難：患者常有刺激性干咳或吸氣性喉鳴，查體可見(jiàn)吸氣相延長(zhǎng)和“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。如上呼吸道疾病，氣管疾病(氣管異物、腫瘤)。

(2)呼氣性呼吸困難：小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降是呼吸困難發(fā)生的主要機(jī)制，體檢可見(jiàn)呼氣相延長(zhǎng)和哮鳴音。如COPD、支氣管哮喘。

(3)混合性呼吸困難：主要發(fā)生機(jī)制為氣體交換面積減少、彌散功能下降等換氣功能障礙。如肺實(shí)質(zhì)病變、肺血管病變、肺間質(zhì)病變、胸膜病變(氣胸、大量胸腔積液等)。

異常呼吸形式主要包括：

(1)Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒時(shí)血中酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深大呼吸。常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。

(2)周期性呼吸：包括Cheyne-Stokes呼吸和Biot呼吸。多見(jiàn)于重癥顱腦疾病，如腦血管意外、腦炎、腦膜炎等。

(3)低通氣：非氣道機(jī)械阻塞因素所致的低通氣往往見(jiàn)于呼吸中樞抑制，如腦血管意外、頭外傷、嗎啡或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。

發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白或異常血紅蛋白衍生物增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱(chēng)為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。多見(jiàn)于嚴(yán)重心、肺疾病和各種原因引起的休克、中毒以及高鐵血紅蛋白血癥。

(一)中心型發(fā)紺

1.SaO2下降：肺功能受損;法洛四聯(lián)癥、心臟右向左分流、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。

2.異常血紅蛋白衍生物增加：

(1)高鐵血紅蛋白：攝入亞硝酸鹽、磺胺類(lèi)、苯胺。

(2)硫化血紅蛋白：硫化氫作用于血紅蛋白生成硫化血紅蛋白。

(二)周?chē)桶l(fā)紺

1.淤血性：由于體循環(huán)淤血造成。見(jiàn)于右心衰竭、心包積液、深靜脈血栓形成等。

2.缺血性：由于心排血量下降或外周動(dòng)脈收縮或狹窄造成。見(jiàn)于周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化狹窄、動(dòng)脈栓塞等。

(三)混合型發(fā)紺

中心型和周?chē)桶l(fā)紺同時(shí)存在，如全心衰竭。

水腫是指血管外的組織間隙有過(guò)多的液體積聚。當(dāng)液體積聚超過(guò)體重的4%～5%時(shí)可表現(xiàn)為顯性水腫。水腫可分全身性和局限性。

全身性水腫為液體在組織間隙內(nèi)彌漫分布，若皮膚受壓后出現(xiàn)凹陷，稱(chēng)為凹陷性水腫;但甲狀腺疾病所致水腫是由于黏多糖在組織間隙內(nèi)沉積所致，為非可凹性，如Graves病所致脛前黏液水腫和甲狀腺功能減退癥所致的全身性黏液性水腫。

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