全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案已公布

　　全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案已公布。為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關(guān)加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作的要求和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號)精神，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療(包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，國家衛(wèi)生計生委會同財政部制定了《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》。實施過程中遇到的有關(guān)問題、建議，請及時報告。

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　　聯(lián) 系 人：國家衛(wèi)生計生委基層司　劉伊凡、姬小榮

　　聯(lián)系電話：010—62030652、62030650

　　傳　　真：010—62030754

　　全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案

　　加快基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作是推進健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實分級診療、完善基本醫(yī)保制度建設(shè)、提升城鄉(xiāng)居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關(guān)加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作的要求，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，現(xiàn)制定以下方案。

　　一、工作目標

　　通過完善異地就醫(yī)補償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立起有效的異地就醫(yī)運行管理機制，逐步實現(xiàn)全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。2016年，完善國家和省級新農(nóng)合信息平臺，基本建成新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報，開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報試點。2017年，基本實現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。

　　二、基本原則

　　(一)堅持以人為本。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進異地就醫(yī)結(jié)報工作的出發(fā)點和落腳點，切實提高參合患者異地就醫(yī)結(jié)報的便捷性、及時性。

　　(二)堅持與分級診療同步推進。異地就醫(yī)結(jié)報服務(wù)主要針對規(guī)范轉(zhuǎn)診患者，發(fā)揮基本醫(yī)保對患者流向的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，促進形成合理就醫(yī)秩序。

　　(三)堅持以就醫(yī)地管理為主?？缡』颊呔歪t(yī)原則上按照就醫(yī)地的相關(guān)政策要求執(zhí)行，由就醫(yī)地省級管理經(jīng)辦機構(gòu)代表參合地區(qū)統(tǒng)籌負責跨省就醫(yī)患者的管理和服務(wù)。

　　(四)堅持分類指導(dǎo)。結(jié)合各地新農(nóng)合信息化建設(shè)進展，醫(yī)療機構(gòu)分別通過不同途徑與國家新農(nóng)合信息平臺(以下簡稱國家平臺)對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機制。按照“成熟一個省(區(qū)、市)，聯(lián)通一個省(區(qū)、市)，實施一個省(區(qū)、市)”的原則，積極推進。

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　　三、主要措施

　　(一)建設(shè)完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。

　　1.完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)報網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于全面推進國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺建設(shè)工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函﹝2015﹞870號)要求，按照人口健康信息化建設(shè)的總體框架和頂層設(shè)計，加快推進國家平臺和省級新農(nóng)合信息平臺(以下簡稱省級平臺)建設(shè)，依托電子政務(wù)外網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)構(gòu)建全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)交換通道。國家平臺要發(fā)揮樞紐作用，負責跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診、結(jié)報等數(shù)據(jù)交換工作;省級平臺負責聯(lián)通省內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，即時上傳本省患者到外省的轉(zhuǎn)診信息，匯集并上傳外省轉(zhuǎn)診患者在本省定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)報的相關(guān)數(shù)據(jù);醫(yī)療機構(gòu)按照屬地化原則通過省級平臺與國家平臺聯(lián)通，委預(yù)算管理醫(yī)院、暫不具備聯(lián)通條件的省(區(qū)、市)所屬三級醫(yī)療機構(gòu)，直接與國家平臺聯(lián)通。

　　2.建立異地就醫(yī)信息系統(tǒng)并完善功能。在完善國家和省級平臺基礎(chǔ)上，加快建立全國新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能。各省級平臺負責跨省就醫(yī)結(jié)報，對于省級平臺功能暫不完善的，可將本省的補償方案配置在國家平臺上，由國家平臺結(jié)報。對于尚未建成省級平臺的地區(qū)，可以依托本省(區(qū)、市)區(qū)域人口健康信息平臺建設(shè)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。對于新農(nóng)合交由其他部門管理的省(區(qū)、市)，要充分利用已建成的新農(nóng)合信息平臺承擔為外省轉(zhuǎn)入患者提供轉(zhuǎn)診結(jié)報等管理服務(wù)工作，或協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)也可根據(jù)實際情況，在務(wù)工人員集中地通過點對點簽約的方式，選擇醫(yī)療機構(gòu)先行開展跨省就醫(yī)結(jié)報。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報工作由各省份根據(jù)實際情況統(tǒng)籌安排。

　　3.實現(xiàn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享。利用已建成的醫(yī)療機構(gòu)與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的廣泛互聯(lián)。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術(shù)方案(試行)的通知》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)函﹝2013﹞456號)要求，生成規(guī)范的數(shù)據(jù)交換內(nèi)容，按時提交至國家或省級平臺。對于采用疾病診斷分組支付的醫(yī)療機構(gòu)，要按照規(guī)范格式生成數(shù)據(jù)交換內(nèi)容。

　　4.統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換頻率?？缡∞D(zhuǎn)診、住院登記及出院結(jié)報信息要實時交換;在院診斷及費用信息原則上要每日上傳;出院病案首頁信息在患者出院后5個工作日內(nèi)上傳;墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。

　　(二)制定異地就醫(yī)結(jié)報政策。

　　1.規(guī)范異地就醫(yī)補償政策。各省(區(qū)、市)要規(guī)范并相對統(tǒng)一省內(nèi)和省外異地就醫(yī)補償政策，實現(xiàn)用藥目錄、診療項目等方面的統(tǒng)一，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務(wù)流程。對于跨省就醫(yī)患者，報銷政策應(yīng)當依據(jù)定點協(xié)議執(zhí)行。在確保資金運行平穩(wěn)的前提下，可參照就醫(yī)地的報銷目錄，支付比例仍執(zhí)行參合地規(guī)定;也可選擇執(zhí)行參合地省(區(qū)、市)制定的統(tǒng)一政策。

　　2.建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫(yī)結(jié)報工作的基礎(chǔ)，各省(區(qū)、市)要建立新農(nóng)合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當即時將規(guī)范化轉(zhuǎn)診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫(yī)療機構(gòu)通過國家或省級新農(nóng)合信息平臺獲取患者轉(zhuǎn)診信息并提供服務(wù)。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫(yī)時參合身份識別的主要依據(jù)和結(jié)報憑證。

　　3.實行定點聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)。各省(區(qū)、市)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)患者對象和與新農(nóng)合平臺聯(lián)通情況，確定轄區(qū)內(nèi)開展跨省就醫(yī)結(jié)報的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)要包含各級別、綜合與?？漆t(yī)療機構(gòu)，特別是為異地患者服務(wù)較多的醫(yī)療機構(gòu)。既要有解決轉(zhuǎn)診患者疑難雜癥需求的三級醫(yī)療機構(gòu)，又要有方便群眾就近和急診就醫(yī)的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫(yī)療機構(gòu)。國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院和各省(區(qū)、市)人民醫(yī)院(省立醫(yī)院)、中醫(yī)院要率先聯(lián)網(wǎng)并開展跨省就醫(yī)結(jié)報。各省(區(qū)、市)將轄區(qū)內(nèi)具備跨省結(jié)算條件的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)名單提交至國家衛(wèi)生計生委，由國家新農(nóng)合信息平臺門戶網(wǎng)站公布供各地選擇。

　　各地在國家平臺公布的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)名單中選擇本省(區(qū)、市)患者跨省就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議，在試點基礎(chǔ)上全面推開跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)結(jié)報工作。各地在推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報過程中，要統(tǒng)籌考慮與大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧等工作的銜接。

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　　(三)規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算機制。

　　1.落實管理服務(wù)職責。對跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者，原則上以省(區(qū)、市)為單位進行對接，以就醫(yī)地管理為主，參合地配合。由就醫(yī)地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負責結(jié)報管理和服務(wù)工作，參合地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負責相關(guān)協(xié)調(diào)和配合工作。

　　對于新農(nóng)合交由其他部門管理的省份，應(yīng)當承擔省外新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診至本省份定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)報和結(jié)算管理工作，衛(wèi)生計生行政部門要積極協(xié)調(diào)基本醫(yī)保管理經(jīng)辦部門承擔相應(yīng)管理服務(wù)責任，也可委托衛(wèi)生、保險或金融機構(gòu)承擔，并與國家衛(wèi)生計生委做好銜接。

　　2.建立結(jié)算中心。國家衛(wèi)生計生委依托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(國家平臺承建單位)承擔國家級異地就醫(yī)結(jié)算管理職能，負責跨省就醫(yī)的信息技術(shù)指導(dǎo)、信息系統(tǒng)日常運行、維護，協(xié)調(diào)處理全國跨省就醫(yī)結(jié)報工作，具備一定的結(jié)算功能。省級衛(wèi)生計生行政部門要通過在省級經(jīng)辦機構(gòu)增加結(jié)算職能或指定有關(guān)單位承擔等方式，盡快明確承擔省級結(jié)算功能的機構(gòu)(以下簡稱省級結(jié)算中心)。

　　要充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵金融保險等第三方機構(gòu)參與國家和省級結(jié)算中心建設(shè)，鼓勵各地委托商業(yè)保險等機構(gòu)經(jīng)辦異地就醫(yī)結(jié)報管理服務(wù)工作，承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可利用現(xiàn)有的結(jié)算渠道，為異地就醫(yī)結(jié)算提供服務(wù)。積極推進新農(nóng)合與大病保險和醫(yī)療救助的一站式結(jié)報。鼓勵金融機構(gòu)發(fā)揮信用擔保作用，墊付個人自付部分費用。

　　3.規(guī)范結(jié)算流程。經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者，出院結(jié)算時僅支付自付金額，新農(nóng)合基金支付部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付，醫(yī)療機構(gòu)定期向就醫(yī)所在省級結(jié)算中心申請墊付資金回款，結(jié)算中心審核回款申請材料，并按月將核準金額撥付給醫(yī)療機構(gòu)。參合地省級結(jié)算中心定期與就醫(yī)地省級結(jié)算中心進行資金結(jié)算，并負責與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)進行資金結(jié)算。

　　對于不具備提供直接結(jié)報條件的地區(qū)，應(yīng)當協(xié)調(diào)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)提供異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)服務(wù)，并配合做好結(jié)報工作。參合患者在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在5個工作日內(nèi)向國家或省級平臺推送規(guī)范化的就診信息和出院結(jié)算信息。參合地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家平臺提供的就醫(yī)費用信息，依據(jù)本地政策計算補償費用，將補償費用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬戶中。

　　四、進度安排

　　2016年6月底前，各省(區(qū)、市)要完善省內(nèi)異地就醫(yī)報銷政策，確保政策落實。

　　2016年7月底前，各省(區(qū)、市)要制定跨省異地就醫(yī)結(jié)報工作方案，上報轄區(qū)內(nèi)提供跨省就醫(yī)結(jié)報服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)名單和省內(nèi)異地就醫(yī)實施情況。

　　2016年8月底前，各省(區(qū)、市)要完善省級平臺信息系統(tǒng)，使其具備跨省轉(zhuǎn)診、結(jié)報等功能。開發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)國家和省級平臺以及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。

　　2016年10月底前，各省(區(qū)、市)要建成省級結(jié)算中心，或委托相關(guān)單位承擔跨省就醫(yī)結(jié)算職能。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報。各省(區(qū)、市)至少要推出2個地級市，并遴選若干所省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，簽署相關(guān)協(xié)議，開展跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報試點工作;同時，要選擇若干所省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為其他省份患者提供服務(wù)。

　　按照“聯(lián)通一個省(區(qū)、市)，公布一個省(區(qū)、市)”的原則，及時公布各省(區(qū)、市)新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)報工作進展。國家衛(wèi)生計生委將會同相關(guān)部門對各省(區(qū)、市)跨省就醫(yī)結(jié)報工作進行督查。對進展緩慢的，國家衛(wèi)生計生委將采取約談、通報等形式加以督促，確保按時完成任務(wù)。

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　　五、工作要求

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生計生行政部門要將新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，納入醫(yī)改目標考核管理，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，確保任務(wù)目標的全面實現(xiàn)。

　　省級衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)籌負責新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，積極爭取相關(guān)部門支持，協(xié)調(diào)制定跨省就醫(yī)結(jié)報工作方案。既要切實履行屬地化管理職責，加強對定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制不合理費用增長，又要協(xié)調(diào)做好異地就醫(yī)結(jié)報資金回款工作。新農(nóng)合交由其他部門管理的省(區(qū)、市)也要樹立為其他省份參合患者服務(wù)意識，積極協(xié)調(diào)督促轄區(qū)內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)提供跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)。

　　新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要為跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)報和清算工作。

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所要配合各級衛(wèi)生計生行政部門落實跨省就醫(yī)結(jié)報工作，制定相關(guān)系統(tǒng)標準應(yīng)用、用戶權(quán)限管理和數(shù)據(jù)安全保護等相關(guān)技術(shù)規(guī)范，做好技術(shù)支持和培訓(xùn)工作，加強對各地試點追蹤指導(dǎo)，定期匯總公布各地進展情況。

　　(二)明確醫(yī)療機構(gòu)責任。各級醫(yī)療機構(gòu)要高度重視跨省就醫(yī)結(jié)報工作，積極創(chuàng)造條件成為跨省結(jié)報定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)。三級醫(yī)療機構(gòu)尤其是委預(yù)算管理醫(yī)院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動參與，為患者提供跨省結(jié)報服務(wù)。

　　定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)要及時改造醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，積極與國家人口健康信息平臺(新農(nóng)合信息平臺)互聯(lián)互通并傳輸數(shù)據(jù)。要加強內(nèi)部管理，完善相關(guān)工作機制，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程，切實提升服務(wù)水平。依據(jù)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診信息，優(yōu)先為轉(zhuǎn)診患者提供就醫(yī)服務(wù)。設(shè)置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結(jié)報工作，及時交換跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。

　　(三)做好其他人群的政策銜接。長期外出務(wù)工并建立穩(wěn)定勞動合同關(guān)系的人員，應(yīng)當依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應(yīng)報銷待遇;投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據(jù)《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應(yīng)待遇。暫不能參加務(wù)工地或居住地基本醫(yī)保的，可經(jīng)參合地備案后按轉(zhuǎn)診標準享受相應(yīng)結(jié)報待遇。

　　(四)做好宣傳引導(dǎo)。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)結(jié)報工作的政策和做法，積極配合相關(guān)工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢、咨詢和投訴監(jiān)督。

　　(五)注重信息安全。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、結(jié)算中心和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視異地就醫(yī)患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛(wèi)生計生委公布的《人口健康信息管理辦法(試行)》要求，完善安全管理制度、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范?？h級以上衛(wèi)生計生行政部門擔負主管部門的責任，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為責任單位，切實加強信息安全管理和個人隱私保護。

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