臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試常見考點難點試題解析(一)

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　　1.男性，57歲，血壓l80/105mmHg，胸骨后反復(fù)疼痛3周，心率l28次/分，伴房性早搏8次，合并短暫心房顫動，選哪項治療效果最佳

　　A.口服尼群地平

　　B.口服美多洛爾

　　C.含服硝苯吡啶

　　D.口服巰甲丙脯酸

　　E.口服硝酸甘油

　　答案：(B) 心絞痛 CCB AMI β受體阻滯劑

　　硝苯地平口服15分鐘起效,1～2小時作用達(dá)高峰,作用持續(xù)4～8小時;舌下給藥2～3分鐘起效,20分鐘達(dá)高峰。半衰期呈雙相,半衰期α2.5～3小時,半衰期β為5小時,半衰期受劑量影響。因起效快，失效也快。臨床常引起反射性心率增快。故不宜選用硝苯地平。

　　硝苯地平用于治療高血壓、心絞痛。包括冠狀動脈痙攣所致的心絞痛和變異型心絞痛、冠狀動脈阻塞所致的典型心絞痛或勞力性心絞痛。

　　CCB類藥物用于不穩(wěn)定性心絞痛時，用為治療持續(xù)性心肌缺血的次選用藥。首選是硝酸酯類和β受體阻滯劑。

　　在AMI時，不用CCB。β受體阻滯劑是作為解除疼痛方案用藥而用于AMI。β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動的發(fā)生率。在AMI的最初幾個小時，使用β受體阻滯劑可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的使用。

　　2.某鈣拮抗劑可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，大劑量可致竇房結(jié)、房室結(jié)電活動消失，還可舒張冠狀血管及外周血管，并可降低血壓，在下列最可能的藥物是

　　A.地爾硫卓

　　B.維拉帕米

　　C.硝苯地平

　　D.氟桂嗪

　　E.尼卡地平

　　答案：b

　　14.高血壓伴心絞痛及哮喘患者，出現(xiàn)腎功能不全時，下列最適合治療藥是

　　A.卡托普利

　　B.普萘洛爾

　　C.硝苯地平

　　D.氫氯噻嗪

　　E.哌唑嗪

　　答案：C

　　ABC書上說都可以啊，它們都是鈣通道阻滯劑啊?14題出現(xiàn)腎功能不全為什么不是A答案呢?

　　答復(fù)：

　　問題一：選擇B維拉帕米 Verapamil

　　1. 對心臟的作用 通過降低竇房結(jié)自律性，使竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率降低，心率減慢。也能抑制慢反應(yīng)動作電位速率，使房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，心電圖P-R間期延長。過高濃度甚至可使竇房結(jié)及房室結(jié)的電活動消失。Verapamil與鈣通道的結(jié)合點位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，易進(jìn)入胞內(nèi)。在胞內(nèi)verapamil既能激活磷酸二酯酶，促進(jìn)鈣調(diào)素與游離Ca2+的結(jié)合，又可直接抑制胞內(nèi)收縮蛋白功能，所以對心臟的負(fù)性肌力作用強(qiáng)。Verapamil對心臟的抑制作用較diltiazem和nifedipine明顯。

　　2. 對血管的作用 verapamil可舒張冠狀動脈，增加缺血心臟冠脈流量和冠脈側(cè)枝循環(huán)。對外周血管也有舒張作用，降低外周阻力，使血壓下降。Verapamil擴(kuò)血管作用比二氫吡啶類藥物弱，其降壓作用所引起的反射性交感神經(jīng)興奮也較弱。

　　問題二：選C。

　　1、ACEI類藥物對于腎功能損害可減緩肌酐清除率下降，延緩腎衰的發(fā)生和發(fā)展。但對嚴(yán)重的腎功能衰竭者禁用。

　　2、有哮喘，故不選普萘洛爾。

　　3、腎功能不全時不宜用利尿劑。氫氯噻嗪對腎血流動學(xué)和腎小球濾過功能有影響。由于腎小管對水、Na+重吸收減少，腎小管內(nèi)壓力升高，以及流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通過管-球反射，使腎內(nèi)腎素、血管緊張分泌增加，引起腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動脈收縮，腎小球濾過率也下降。腎血流量和腎小球濾過率下降。

　　3.女性，41歲，慢性膽囊炎病史4年，近1年自測脈率減慢伴不齊，無頭暈、黑蒙、暈厥乏力等。查體：心率50次/分，節(jié)律稍不齊，右上腹輕壓痛，ECG：竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏.

　　除外了病態(tài)竇房結(jié)綜合征意味著其竇性停搏的時不超過3秒。生理性竇緩常無癥狀，病理性和藥理性則有則較明顯的癥狀。無癥狀的竇緩一般不需治療。有癥狀者需進(jìn)行病因治療。酌情選用M受體阻滯劑、β受體興奮劑或非特異性興奮、傳導(dǎo)促進(jìn)劑。

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　　4.慢性肝病時血清球蛋白升高原因是

　　A.白蛋白合成減少

　　B.氨基酸吸收障礙

　　C.肝臟清除來自門脈抗原物能力下降

　　D.體液免疫能力增強(qiáng)

　　E.球蛋白破壞減少

　　答復(fù)：本題答案為C。慢性肝病時，由于來自門靜脈的各種有抗原性物質(zhì)通過濾過能力降低的肝臟進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系統(tǒng)，后者產(chǎn)生大量免疫球蛋白而導(dǎo)致血清球蛋白濃度上升。因而，A/G的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。

　　5.反映肝儲備功能試驗的是

　　A.血膽紅素測定

　　B.血清白蛋白測定

　　C.吲哚青綠清除試驗

　　D.ALT測定

　　E.免疫球蛋白測定

　　答復(fù) C) 在肝功能實驗中，反應(yīng)肝儲備功能的實驗有氨基比林實驗、吲哚青綠清除實驗，會隨著肝細(xì)胞的受損出現(xiàn)不同程度的潴留，目前認(rèn)為最有價值的實驗是吲哚青綠清除實驗。

　　6.急性腎炎2周，血壓l40/90mmHg，尿紅細(xì)胞散在滿視野。首先選用 A)

　　A.休息對癥治療

　　B.強(qiáng)地松

　　C.環(huán)磷酰胺

　　D.氮芥

　　E.消炎痛

　　7.慢性腎炎5年，近年出現(xiàn)衰弱，無力尿少，浮腫較前加重，并有輕度貧血。血壓160/100mmHg，在下列檢查中應(yīng)首選哪一項 E)

　　A.尿濃縮試驗

　　B. PSP排泄試驗

　　C.肌酐清除率

　　D.血尿氮濃度

　　E.血肌酐濃度

　　答復(fù)：cr ccr

　　1 、內(nèi)生肌酐清除率：是在嚴(yán)格禁食肉類、咖啡、茶等外源性肌酐來源物，并避免劇烈運(yùn)動，停用利尿藥，充分飲水后準(zhǔn)確收集24小時或4小時尿，混勻計時，其間采血。分別測血清和尿肌酐濃度計算得出

　　2、血清肌酐是隨機(jī)采血測定。

　　后者的測定非常簡單，前者比較繁雜。題中問首選哪項，可能考慮的是其可操作性，故選血肌酐。

　　但內(nèi)生肌酐清除率測定可早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能受損，并且影響因素小。血清肌酐只有在GFR降低至50%時才升高，而且影響因素較多。

　　8.下列哪項不是肝性腦病的誘因：

　　A.消化道出血

　　B.安眠藥

　　C.靜脈滴注白蛋白

　　D.感染

　　E.嚴(yán)重腹瀉

　　答復(fù)：血漿白蛋白：胃腸道大出血或放腹水引起肝性腦病時，可靜滴血漿白蛋白，25～50g/次，可維持膠滲壓。補(bǔ)充白蛋白對肝細(xì)胞的修復(fù)也有利。

　　9.化學(xué)藥物預(yù)防肺結(jié)核的適應(yīng)證，下列哪項是錯誤的

　　A.開放性肺結(jié)核患者家庭中結(jié)核菌素試驗陽性且與患者密切接觸的成員

　　B.結(jié)核病房護(hù)士，結(jié)素試驗(+)，咳嗽，發(fā)熱一周

　　C.受結(jié)核桿菌感染易發(fā)病的高危人群

　　D.非活動性結(jié)核病，正在接受大劑量皮質(zhì)激素治療者

　　E.右上肺結(jié)核穩(wěn)定一年后，接受免疫抑制劑治療的紅斑狼瘡患者

　　答復(fù)：(B)。在有開放性肺結(jié)核病人的家庭中，對3歲以下未接種過卡介苗和結(jié)核試驗為陽性的嬰幼兒，或?qū)?5歲以下結(jié)核試驗為強(qiáng)陽性的青少年，都應(yīng)給予短期的預(yù)防性治療。這樣可以避免感染，避免發(fā)病。一般只服用異煙肼即可，按每日每公斤體重5毫克給藥(總量每日不超過300毫克)，連續(xù)服用3～6個月，即可達(dá)到藥物預(yù)防的目的。

　　肺結(jié)核的藥物預(yù)防：對已經(jīng)感染結(jié)核菌的人，給予抗結(jié)核藥物來預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生稱為“藥物預(yù)防”。藥物預(yù)防的目的，主要是對那些已經(jīng)感染結(jié)核菌并有較高發(fā)病可能的人預(yù)防發(fā)生結(jié)核病。故選B。

　　藥物預(yù)防的對象：(1)家庭中出現(xiàn)了肺結(jié)核病人，與病人有密切接觸的、做結(jié)素皮膚試驗呈陽性反應(yīng)的少年兒童。(2)X線胸部拍片有非活動性病灶，而以前沒有經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療的人。(3)5歲以下兒童或青春期少年，結(jié)素皮膚試驗出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)者。(4)結(jié)素皮膚試驗陽性反應(yīng)并有高度發(fā)病可能的人(如長期服用皮質(zhì)激素、長期進(jìn)行放射治療、糖尿病人、矽肺病人等)。(5)艾滋病毒感染或懷疑有感染者。藥物預(yù)防方法：必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防采用的藥物是效果肯定、副作用少、服用方便的異煙肼(雷米封)，成人每日300毫克(3片)一次服用;兒童按體重每公斤5-10毫克(最大量每日不超過300毫克)，每日一次服用。藥物預(yù)防的療程為6個月到12個月。

　　10.有一慢性肺心病人，高熱數(shù)日，發(fā)紺昏迷入院，給大量利尿劑、抗生素、激素及吸氧治療一度好轉(zhuǎn)，后突然惡化，譫妄，抽搐。血氣變化哪組可能性大

　　PH PACO2 BE CO2-CP K+ CL-

　　A.正常 ↑ + ↑ 正常 ↓

　　B.↓ ↑ + ↑ ↑ ↓

　　C.↓ ↑ - ↑ ↓ ↓

　　D.正常 ↑ + ↑ ↓ ↓

　　E.↑ ↑ ++ ↑ ↓ ↓

　　答復(fù)：肺心病患者，因缺氧和CO2潴留，早期多見的是慢性呼吸性酸中毒，此時腎臟發(fā)揮代償作用糾正酸中毒，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi) CA 和線粒體中谷氨酰胺酶的活性增加，促使腎小管泌 H+和NH4+的作用加強(qiáng)，重吸收 NaHCO3 增多。在大量利尿劑治療后，大量的H+ 和 NH4+ 丟失，可發(fā)和代謝性堿中毒。故此題選E。

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