新《醫(yī)師法》五大亮點解讀

歷經(jīng)三次意見稿審議后，2021年8月20日，十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過了《中華人民共和國醫(yī)師法》(“新《醫(yī)師法》”)。新《醫(yī)師法》將于2022年3月1日起施行，共計7章67條，將為保障醫(yī)師合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)師隊伍建設(shè)，保護人民健康，實施健康中國戰(zhàn)略提供有效法律保障。

新《醫(yī)師法》在1998年發(fā)布、2009年修正的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(“《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》”)基礎(chǔ)上新增了1個章節(jié)19個條款。我們梳理了新《醫(yī)師法》較《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的五大變化亮點進行分析解讀，供讀者參考：

一、強化醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全保障，“保障措施”新增成章

1) 保障醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全

近年來，“傷醫(yī)”“醫(yī)鬧”事件頻發(fā)。2020年1月，眼科醫(yī)生陶勇出診時被其患者追砍致左手神經(jīng)斷裂，2021年該案宣判，被告人被以故意殺人罪判處死刑，緩期二年執(zhí)行，剝奪政治權(quán)利終身。

新《醫(yī)師法》針對此類惡性事件、進一步強化對醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全的保障�？倓t第3條明確強調(diào)，“醫(yī)師的人格尊嚴、人身安全不受侵犯”。同時，新《醫(yī)師法》第49條增加規(guī)定：“禁止任何組織或者個人阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，干擾醫(yī)師正常工作、生活;禁止通過侮辱、誹謗、威脅、毆打等方式，侵犯醫(yī)師的人格尊嚴、人身安全。”類似的規(guī)定和保障其實之前立法中就早有淵源，原《侵權(quán)責(zé)任法》第64條 [1] 就有相關(guān)規(guī)定，后2021年1月1日生效的《民法典》侵權(quán)責(zé)任編醫(yī)療損害責(zé)任一章中第1228條 [2] ，在原有規(guī)定的基礎(chǔ)上進一步新增了“侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任”的表述。本次《醫(yī)師法》與《民法典》的新增表述在立法意圖上我們理解是類似的，均著重于強調(diào)醫(yī)生個人的人身及人格權(quán)益。

為貫徹醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全的保障工作，新《醫(yī)師法》還對于政府及醫(yī)療機構(gòu)提出了安保要求，第49條要求“縣級以上人民政府及其有關(guān)部門將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作納入社會治安綜合治理體系，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及周邊治安綜合治理，維護醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，有效防范和依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。”同條第2款還要求醫(yī)療機構(gòu)“完善安全保衛(wèi)措施，維護良好的醫(yī)療秩序，及時主動化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全。”

此外，為化解醫(yī)患矛盾，新《醫(yī)師法》第52條還明確了“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療責(zé)任保險或者建立、參加醫(yī)療風(fēng)險基金”的制度，并“鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險”。此前2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第7條 [3] 就有過類似的制度要求，但當(dāng)時法條的表述僅為“鼓勵參加醫(yī)療責(zé)任保險”，并未施加法定義務(wù)。關(guān)于患者的醫(yī)療意外保險產(chǎn)品，2019年銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》中已有詳細規(guī)定。

2) “保障措施”新增成章

新《醫(yī)師法》新增“保障措施”一章，強調(diào)所有醫(yī)師均應(yīng)獲取合理工作時間安排、勞動報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇，按照規(guī)定參加社會保險并享受相應(yīng)待遇 [4] ;對于有突出工作表現(xiàn)或從事特殊工作崗位的醫(yī)生可以按相關(guān)規(guī)定給予津貼、表彰、獎勵等多種措施。此外，還要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師提供職業(yè)安全和衛(wèi)生防護用品，并采取有效的衛(wèi)生防護和醫(yī)療保健措施 [5] 。

具體而言，針對從事傳染病防治、放射醫(yī)學(xué)和精神衛(wèi)生工作以及其他特殊崗位工作的醫(yī)師，要求給予適當(dāng)?shù)慕蛸N;對于在基層和艱苦邊遠地區(qū)工作的醫(yī)師，要求給予津貼、補貼政策外，還明確此類醫(yī)生可以在職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓(xùn)和表彰獎勵等方面享受優(yōu)惠待遇。 [6] 新冠疫情背景下，對于“在疾病預(yù)防控制、健康促進工作中做出突出貢獻”的醫(yī)生，也明確應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定“給予表彰、獎勵”。為鼓勵創(chuàng)新發(fā)展，有突出創(chuàng)新能力，在醫(yī)學(xué)研究、教育中開拓創(chuàng)新，對醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)有重大突破，做出顯著貢獻的醫(yī)生，也應(yīng)當(dāng)給予表彰、獎勵 [7] 。

二、規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，明確醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則

1) 超說明書用藥問題入法，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下賦予醫(yī)師更多診療自主權(quán)

新《醫(yī)師法》第29條第一次以立法回應(yīng)實踐中的超說明書用藥問題。明確“按照說明書合理、安全用藥”是原則，但“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。”

超說明書用藥(off-Label)臨床上并不少見。本次新《醫(yī)師法》實質(zhì)上是對于超說明書用藥提出了診療規(guī)范及程序規(guī)范的雙重要求：診療規(guī)范上，只有“具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”的藥品用法方可被采用。我們理解，所謂“具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”可能可以具體為藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑及臨床診療指南。而程序規(guī)范上，則要求醫(yī)師獲得明確知情同意，并由醫(yī)院內(nèi)部審核。 [8] 以往實踐案例中，就有法院 [9] 認為，即便是實際符合臨床診療習(xí)慣的超說明書用藥，如果不滿足程序的要求，仍有可能酌定判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。

此外，需提醒醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的是，雖然此條賦予了醫(yī)師更多的診療自主權(quán)，但超說明書用藥不代表可以不用遵守一般診療規(guī)范，例如，病歷書寫規(guī)范、對病史的必要審查等，醫(yī)師仍應(yīng)當(dāng)遵守。

2) 明確醫(yī)師不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，不得對患者實施過度醫(yī)療。

新《醫(yī)師法》第24條第2款 [10] 明確醫(yī)師不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，并在第56條 [11] 明確相應(yīng)行政罰則。以往對于醫(yī)學(xué)證明文件的出具，僅要求經(jīng)親自診查、調(diào)查，因此實踐中不乏買賣虛假病假條、夸大疾病診斷使患者獲得更多傷殘或工傷賠償?shù)那闆r出現(xiàn)。此次立法對于醫(yī)學(xué)證明文件的內(nèi)容真實性提出要求，醫(yī)師不僅應(yīng)當(dāng)親自診查，還應(yīng)當(dāng)為自己開具的醫(yī)學(xué)證明文件內(nèi)容負責(zé)。

此外，新《醫(yī)師法》第31條新增醫(yī)師“醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索要、非法收受財物或者牟取其他不正當(dāng)利益;不得對患者實施不必要的檢查、治療”的規(guī)定，并在第56條 [12] 明確行政罰則。《民法典》第1227條也有類似的規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”，《民法典》的規(guī)定提供了民事賠償?shù)囊罁?jù)。

2006年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于建立健全防控醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂長效機制的工作方案》的通知(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2006〕471號)中就曾提出：“若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在亂收費、……嚴重的過度檢查、過度醫(yī)療行為等嚴重違紀違法問題，將首先追究醫(yī)院院長責(zé)任。”2021年4月6日，國家衛(wèi)健委牽頭發(fā)布《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號)，制定不合理醫(yī)療檢查專項治理工作方案，明確查處“治理無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查、過度檢查”等不合理檢查行為。

實踐中與“不必要的檢查”聯(lián)系比較緊密的是商業(yè)賄賂行為。醫(yī)生實施不必要檢查的誘因往往是由于某些醫(yī)院將醫(yī)生的收入與科室醫(yī)療費收入相掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生為獲得“業(yè)績獎金”而實施不必要的檢查或治療行為。為避免商業(yè)賄賂的風(fēng)險，建議醫(yī)院將醫(yī)生技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、患者滿意度等作為醫(yī)生績效分配重點考核指標，引導(dǎo)建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值和技術(shù)價值的績效分配方式。

3) 其他新增規(guī)范與規(guī)則

值得注意的是，新《醫(yī)師法》第15條為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供了法律基礎(chǔ)，并在第57條規(guī)定了相應(yīng)的罰則。從2009年衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號，現(xiàn)已失效)開始，國家衛(wèi)健委陸續(xù)發(fā)布《推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》等通知，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確了多點執(zhí)業(yè)的注冊流程，但對于如果不辦理多點執(zhí)業(yè)進行診療服務(wù)會有什么處罰沒有針對性的規(guī)定。新《醫(yī)師法》明確了這一問題。

第六章法律責(zé)任部分，還新增了“偽造、變造、買賣、出租、出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”、“在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或者開展醫(yī)學(xué)臨床研究中，未按照規(guī)定履行告知義務(wù)或者取得知情同意”以及“泄露患者個人信息”等情形下的相關(guān)罰則，進一步完善了醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范。

三、明確醫(yī)師自愿參與公共場所救治予以免責(zé)

2021年8月19日中國醫(yī)師節(jié)時，央視新聞發(fā)布名為“他們救人的戰(zhàn)場不止在醫(yī)院”的視頻，致敬鄭州洪水中跪地6小時拯救十余人的醫(yī)生，湖南5分鐘攀爬13米高臺救人、克服恐高的醫(yī)生等各種在公共場所參與救治的醫(yī)務(wù)工作者們。醫(yī)生在公共場所參與救治有利于緊急情況的處理。同時，為保障“事后反咬”、醫(yī)生救人遭索賠的極端案例發(fā)生，此次新《醫(yī)師法》第27條規(guī)定，“國家鼓勵醫(yī)師積極參與公共交通工具等公共場所急救服務(wù);醫(yī)師因自愿實施急救造成受助人損害的，不承擔(dān)民事責(zé)任”。鼓勵醫(yī)生“放心救人”。

此條規(guī)定與《民法典》第184條“緊急救助人不承擔(dān)民事責(zé)任”的表述相一致，都要求3個要件：救助情形的緊急性、救助行為的自愿性、以及針對該救助行為對受助人而非其他人造成的損害免責(zé) [13] 。同時值得注意的是，此條法條的法律效果上而言，屬于免責(zé)事由，而非單單減責(zé)事由，至于救助過程中醫(yī)生是否存在故意或重大過失，均非考量要件。

四、積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，加強基層醫(yī)師隊伍建設(shè)

2021年8月18日十三屆全國人大常委會第三十次會議審議《醫(yī)師法》草案三審稿時，有委員提出，要進一步利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，增強基層衛(wèi)生隊伍建設(shè)，用現(xiàn)代科技彌補基層人員不足、資源不足的問題，使偏遠地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)可以享受到更好更便捷的醫(yī)療服務(wù) [14] 。

因此，本次《醫(yī)師法》第30條新增規(guī)定：“執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同意，可以通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)提供部分常見病、慢性病復(fù)診等適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國家支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展遠程醫(yī)療合作。”通過鼓勵遠程醫(yī)療服務(wù)的方式，推動優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，使北上廣深等擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)可以利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，為處在資源不足地區(qū)的患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

此外，新《醫(yī)師法》還強調(diào)加強基層醫(yī)師隊伍建設(shè)：第15條新增規(guī)定，“鼓勵醫(yī)師定期定點到縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等”;第39條強調(diào)，“縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)采取有力措施，優(yōu)先保障基層、欠發(fā)達地區(qū)和民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”;第41條增加規(guī)定，“國家在每年的醫(yī)學(xué)專業(yè)招生計劃和教育培訓(xùn)計劃中，核定一定比例用于定向培養(yǎng)、委托培訓(xùn)，加強基層和艱苦邊遠地區(qū)醫(yī)師隊伍建設(shè)”;第46條明確“國家采取措施，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍和服務(wù)能力建設(shè)，對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機制，通過縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用等方式，將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員納入縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員管理”;第47條“鼓勵符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加醫(yī)師資格考試，依法取得醫(yī)師資格”、且明確國家將采取措施，“進一步完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)收入多渠道補助機制和養(yǎng)老等政策”。

五、進一步促進中西醫(yī)結(jié)合，推廣中醫(yī)的運用

實踐中醫(yī)療機構(gòu)常有中西醫(yī)結(jié)合的需求，例如一些醫(yī)療機構(gòu)擬安排經(jīng)培訓(xùn)考核后的中醫(yī)參與腫瘤內(nèi)科、化療等工作，但卻沒有明確的法律基礎(chǔ)。

本次新《醫(yī)師法》第14條就明確：“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師可以在醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科或者其他臨床科室按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)”，為中醫(yī)醫(yī)師在臨床科室執(zhí)業(yè)提供了合法性基礎(chǔ)。同條款還明確，“經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)和考核合格，在執(zhí)業(yè)活動中可以采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)藥技術(shù)方法。西醫(yī)醫(yī)師按照國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)和考核合格，在執(zhí)業(yè)活動中可以采用與其專業(yè)相關(guān)的中醫(yī)藥技術(shù)方法。”之前，就有法院判決 [15] 認為，“不能簡單將中醫(yī)醫(yī)師采用傳統(tǒng)中醫(yī)以外的方法診治疾病等同于超出中醫(yī)專業(yè)和診療科目”，新《醫(yī)師法》此條款進一步為類似案例提供了合法性的基礎(chǔ)。

[1] 《侵權(quán)責(zé)任法》第64條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

[2] 《民法典》第1228條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。

干擾醫(yī)療秩序，妨礙醫(yī)務(wù)人員工作、生活，侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

[3] 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第7條 國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的作用，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。

[4] 新《醫(yī)師法》第51條

[5] 新《醫(yī)師法》第50條

[6] 新《醫(yī)師法》第44條

[7] 新《醫(yī)師法》第48條

[8] 新《醫(yī)師法》第29條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，嚴格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。

[9] (2018)鄂01民終3284號

[10] 新《醫(yī)師法》第24條第2款 醫(yī)師不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件以及與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

[11] 新《醫(yī)師法》第56條 違反本法規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……

(二)出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，或者未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件;……

[12] 新《醫(yī)師法》第56條 違反本法規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……

(五)利用職務(wù)之便，索要、非法收受財物或者牟取其他不正當(dāng)利益，或者違反診療規(guī)范，對患者實施不必要的檢查、治療造成不良后果;……

[13] 最高人民法院民法典貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組《中華人民共和國民法典總則編理解與適用(下)》

[14] 來源：中國人大網(wǎng)《全國人大常委會組成人員熱議醫(yī)師法草案三審稿建議表決通過》http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/202108/718efd9a00e14b2997c7d6842ad3ebd2.shtml.

[15] (2020)津01行終500號。

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