2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作真題三

    距離2011年醫(yī)師實(shí)踐技能考試還有20天的時(shí)間，網(wǎng)校為幫助考生做好復(fù)習(xí)，特收集整理了2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作真題二，希望對(duì)廣大考生的實(shí)踐技能考試有所幫助！

　　101.開(kāi)放性骨折的處理方法

　　開(kāi)放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開(kāi)放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。開(kāi)放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：

　　①皮膚被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕;

　　②皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷;

　?、蹚V泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。

　　開(kāi)放性骨折的處理原則是及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

　　1.清創(chuàng)的時(shí)間

　　原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。冬天氣溫低，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　2.清創(chuàng)的要點(diǎn)

　　開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。

　　(1)清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過(guò)清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。

　　1)清洗：無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無(wú)菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無(wú)菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無(wú)菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。

　　2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對(duì)于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，不留死角。

　　3)關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。

　　4)骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。

　　5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。

　　大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.I%活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。

　　6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無(wú)菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3%過(guò)氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。再次清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械再繼續(xù)手術(shù)。

　　(2)組織修復(fù)

　　1)骨折固定：清創(chuàng)后。應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡(jiǎn)單、最快捷為宜。第三度開(kāi)放性骨折及第二度開(kāi)放性骨折，清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8小時(shí)者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定，否則易導(dǎo)致感染。

　　2)重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)時(shí)采用合適的方法予以修復(fù)。

　　3)創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負(fù)壓引流瓶，于24～48小時(shí)后拔除。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　102.正常的肺部聽(tīng)診

　　正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。

　　103.為什么會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)病理征陽(yáng)性?

　　神經(jīng)是交叉支配，在交叉處受損(內(nèi)囊和腦干)，會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

　　104.脂肪瘤切除的注意事項(xiàng)

　　應(yīng)注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織。切口敷料要妥善包扎。

　　105.碘酒(碘酊)消毒間隔時(shí)間及注意事項(xiàng)

　　消毒間隔1分鐘，目的是為了充分殺滅細(xì)菌，并待第一次略干后，進(jìn)行第二次消毒。

　　106.感染傷口消毒順序

　　術(shù)后如果沒(méi)有并發(fā)感染，應(yīng)從內(nèi)到外。若傷口感染，應(yīng)從外到內(nèi)。

　　107.腹壁緊張度檢查及注意事項(xiàng)(4分)

　　①考生口述腹壁緊張度正常(柔軟)：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊張或抵抗，亦不飽滿。(2分)

　?、诳忌谑龈贡诰o張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺(jué)。(2分)(或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無(wú)力，失去彈性。(2分))

　　108.正常頸椎、腰椎活動(dòng)度

　　前屈后伸 環(huán) 球網(wǎng)校整理

　　頸椎35-4535-45

　　腰椎75-9030

　　109.COPD診斷

　　COPD的診斷確實(shí)困擾了很多人。我們認(rèn)為若能明確原發(fā)病是慢支，且肺氣腫存在，可做如下診斷：

　　COPD

　　慢性支氣管炎(或慢性喘息性支氣管炎)(有或無(wú))急性發(fā)作

　　阻塞性肺氣腫

　　因?yàn)镃OPD是一組肺部氣流受限的疾病的統(tǒng)稱。

　　110.周圍性面癱和中樞性面癱的區(qū)別

　　口角歪向病灶側(cè)就是“歪嘴”，歪嘴的方向朝著病變神經(jīng)的方向，如，右側(cè)中樞性面癱，歪嘴向著右邊，而右側(cè)周圍性面癱，歪嘴歪向左邊。

　　111.女性導(dǎo)尿

　　女導(dǎo)尿，術(shù)前肥皂水清洗外陰。然后自內(nèi)向外，自上而下消毒外陰，而后蓋無(wú)菌孔巾。插管前，再次用棉球自上而下消毒尿道口與小陰唇。消毒一般用0.1%新潔爾滅。

　　用消毒液自尿道口向外消毒陰莖前部然后再用無(wú)菌巾包住，露出尿道口。然后鋪巾。然后以左手拇指，食指夾住陰莖，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒數(shù)次。

　　112.正確的執(zhí)刀方式手術(shù)刀

　　手術(shù)刀用來(lái)切開(kāi)組織和解剖組織，可根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)的不同，而更換大小不同的刀片。正確的執(zhí)刀方式有四種(圖一)：環(huán)球網(wǎng)校整理

　　1、執(zhí)弓式為最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍大而靈活，用于各種胸腹部皮膚切口、切開(kāi)腹直肌前鞘等。其動(dòng)作涉及整個(gè)上肢，而力量主要在腕部。

　　2、執(zhí)筆式用于切割短小切口，用力輕柔而操作精細(xì)，如解剖血管、神經(jīng)、切開(kāi)腹膜小切口時(shí)等。其動(dòng)作和力量主要在手指。

　　3、握持式用于切割范圍較廣，用力較大的切開(kāi)，如截肢、切開(kāi)較長(zhǎng)的皮膚切口等。

　　4、反挑式用于向上挑開(kāi)，以免損傷深部組織，如挑開(kāi)膿腫等。

　　113.雜音傳導(dǎo)方向

　　雜音可循血流方向傳導(dǎo)，亦可經(jīng)周圍組織向外擴(kuò)散，但后者傳導(dǎo)范圍較小。由于雜音的來(lái)源不同,聽(tīng)診的最強(qiáng)部位和傳導(dǎo)的方向均有所不同，雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)。

　　二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全時(shí)血流從左心室向左心房方向反流，因此所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導(dǎo)，心尖部收縮期雜音不傳導(dǎo)者往往是功能性雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血流從主動(dòng)脈向左心室反流，因此所產(chǎn)生的舒張期雜音沿胸骨左緣下傳并可達(dá)心尖部。二尖瓣狹窄時(shí)血流由左心房流向左心室受阻，因此所產(chǎn)生的舒張期雜音則較局限。血流通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣時(shí)，所產(chǎn)生的收縮期雜音沿血流方向傳導(dǎo)到頸部、胸骨上窩。

　　經(jīng)肺動(dòng)脈的血流進(jìn)入肺循環(huán)，而且血流速度較慢，因此肺動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音雖可向周圍傳導(dǎo)，但范圍較局限，不能上達(dá)頸部。肺動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期雜音向下傳導(dǎo)的距離較短，僅及第三、四肋間處，但右心室擴(kuò)大顯著時(shí)亦可傳導(dǎo)至心尖部。

　　三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的收縮期雜音可傳導(dǎo)至心尖部。三尖瓣狹窄很少見(jiàn)，其雜音亦可傳導(dǎo)至心尖部。

　　114.收縮期及舒張期雜音見(jiàn)于哪些疾病?

　　收縮期雜音：二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄

　　舒張期雜音：二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　115.止血帶的使用方法

　　止血帶止血是用于四肢大出血急救時(shí)簡(jiǎn)單、有效的止血方法，它通過(guò)壓迫血管阻斷血行來(lái)達(dá)到止血目的。但如使用不當(dāng)或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，止血帶可造成遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死，造成殘廢，為此，只有在出血猛烈，用其它方法不能止血時(shí)才能應(yīng)用止血帶。環(huán).球網(wǎng)校整理

　　止血帶以橡皮條或橡皮管為好，不宜用布帶、電線等無(wú)彈性的帶子。綁扎位置應(yīng)在傷口的上方(近心端)，并盡量靠近傷口，以上臂的上1/3和大腿上中部為好，小腿和前臂不能上止血帶，因該處有兩根骨頭，血管正好走在兩骨之間，上止血帶起不到壓迫血管的作用。上臂的中1/3部位亦不能上止血帶，因它可能引起神經(jīng)損傷而致手臂癱瘓。

　　選定止血帶的部位后，應(yīng)先在該處墊好布條，把止血帶拉緊，纏肢體兩周打結(jié)，松緊要適宜，以觀察傷口不出血為度。上止血帶要記好時(shí)間，冬天每隔半小時(shí)、夏天每隔1小時(shí)要放松l/2分鐘，然后再綁起來(lái)。再綁時(shí)部位要上、下略加移動(dòng)。同時(shí)，盡快送醫(yī)院治療。

　　116.胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的注意事項(xiàng)

　　胸穿：根據(jù)胸部叩診，選擇實(shí)音最明顯部位。量，首次不超600ml,以后每次不超1000ml.術(shù)后觀察生命體征，有無(wú)出血及感染。無(wú)菌紗布覆蓋。

　　腰穿：雙髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交匯處。2-5ml送檢。術(shù)后去枕平臥。

　　腹穿：左下腹部，臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處。一次不超3000ml。術(shù)后觀察有無(wú)出血及繼發(fā)感染等。

　　骨穿：髂前上棘后1-2cm，髂后上棘，胸骨。一般0.1-0.2ml.術(shù)后加壓固定。

　　117.肺功能測(cè)定中的內(nèi)容，用來(lái)檢查肺的通氣功能。

　　VC(肺活量)，最大吸氣后所能呼出的最大氣量。

　　TLC(肺總量)，為最大吸氣后肺內(nèi)所含的氣體量。

　　FVC(用力肺活量)為深吸氣至TLC后，以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量。正常人FVC=VC.被檢查者深吸氣后，盡可能快且用力地作以深呼氣，記錄其用力呼氣肺活量曲線，并計(jì)算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的%。正常值為：83%、96%、99%。一般以第一秒用力呼出量(FEV1)及一秒率(FEV1/FVC%或FEV1%)作為判定指標(biāo)。預(yù)計(jì)值就是正常值。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　118.吸氧

　　停止吸氧后，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧流量表，關(guān)閉總開(kāi)關(guān)。再開(kāi)流量表放出余氣后，關(guān)閉流量表。

　　吸氧前

　?、傧葯z查流量表開(kāi)關(guān)是否關(guān)緊。打開(kāi)總開(kāi)關(guān)，再慢慢打開(kāi)流量表開(kāi)關(guān)，連接鼻導(dǎo)管(與流量表相連)，觀察氧氣流出是否通暢，然后關(guān)閉流量表開(kāi)關(guān)。

　?、趯⒀鯕馔餐浦链才裕沽髁勘黹_(kāi)關(guān)向著便于操作的方向。

　　③向病人解釋，以便取得合作。

　　(-)鼻導(dǎo)管法：

　　1.用濕棉簽清潔鼻腔。

　　2.打開(kāi)流量表先調(diào)節(jié)氧流量，后連接鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管用水沿潤(rùn)后，自一側(cè)鼻孔輕輕插入至鼻咽部，長(zhǎng)度約為鼻尖至耳垂的2/3。

　　3.用膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻翼或鼻背及面頰部。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　4.調(diào)節(jié)流量。缺氧伴有嚴(yán)重二氧化碳潴留者，1～2L/分鐘，無(wú)二氧化碳潴留患者，2～4L/分鐘;心臟病、肺水腫患者，可用4～6L/分鐘。(一般成***量2-4L/min。嚴(yán)重缺氧者4-6L/min，小兒1-2L/min。)觀察吸氧情況并記錄吸氧時(shí)間。

　　5.停用氧氣時(shí)，先分離鼻導(dǎo)管和玻璃接頭，后關(guān)流量表小開(kāi)關(guān)，取下鼻導(dǎo)管置于彎盤(pán)內(nèi)，清潔面部并去除膠布痕跡，關(guān)閉總開(kāi)關(guān)，重開(kāi)小開(kāi)關(guān)，放余氧關(guān)小開(kāi)關(guān)，記錄停氧時(shí)間。

　　附

　　先檢查流量表開(kāi)關(guān)是否關(guān)緊。打開(kāi)總開(kāi)關(guān)，再慢慢打開(kāi)流量表開(kāi)關(guān)，連接鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管用水浸潤(rùn)后，自一側(cè)鼻孔輕輕插入至鼻咽部，長(zhǎng)度約為鼻尖至耳垂的2/3。

　　吸氧前①先檢查流量表開(kāi)關(guān)是否關(guān)緊。打開(kāi)總開(kāi)關(guān)，再慢慢打開(kāi)流量表開(kāi)關(guān)，連接鼻導(dǎo)管，觀察氧氣流出是否通暢，然后關(guān)閉流量表開(kāi)關(guān)。

　?、趯⒀鯕馔餐浦链才裕沽髁勘黹_(kāi)關(guān)向著便于操作的方向。

　　119.腦炎的腦脊液鑒別內(nèi)容：

　　壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)×106/L蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他

　　化腦高混濁++～+++常大于1000×106/L1～5，偶爾大于10明顯減低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

　　結(jié)腦常升高，阻塞時(shí)低不太清+～+++常小于1000×106/L增高，阻塞時(shí)顯著升高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性

　　病腦正?；蛏叨鄶?shù)清±～++可正常，也可與結(jié)腦相當(dāng)，淋巴為主正常或稍高(<1)正常病毒抗體陽(yáng)性，病毒培養(yǎng)時(shí)有陽(yáng)性

　　120.消毒范圍 環(huán) 球網(wǎng)校整理

　　甲狀腺：上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩，下至兩乳頭連線。

　　闌尾炎：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1/3與2/3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1/3、會(huì)陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣部。

　　胃切除術(shù)，手術(shù)消毒區(qū)范圍:上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1/3處(相當(dāng)于會(huì)陰部水平線);兩側(cè)界為腋前線。

　　(上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。)

　　結(jié)腸癌：上至劍突、下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。

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