龔曉明：詳解羊水栓塞

　　要點(diǎn)提示：

　　羊水栓塞是產(chǎn)科極為罕見的一種急癥，盡管發(fā)生率低，但是死亡率卻高達(dá)60～80%。近年來隨著對(duì)其病生理機(jī)制有了深入的了解：以前認(rèn)為栓塞是主要的病因，現(xiàn)在認(rèn)為羊水進(jìn)入母體內(nèi)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)的釋放是整個(gè)過程的關(guān)鍵，從發(fā)病機(jī)理上來說，認(rèn)為在某種程度上它和過敏性休克和敗血癥有些類似，推薦采用“妊娠過敏樣綜合征”來替代以前的名稱。過去認(rèn)為在母體血中查找胎兒的組織成份是診斷的關(guān)鍵，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它并不敏感和特異，一些新的診斷方法是從免疫組化的角度來診斷羊水栓塞。治療上強(qiáng)調(diào)需要爭(zhēng)分奪秒及時(shí)搶救，推薦采用DROP- CHHEBS治療方案。

　　羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism，AFE)是產(chǎn)科發(fā)生的一急癥，它是指大量羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后繼發(fā)引起患者肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation， DIC)的一個(gè)綜合征。由于其較為罕見，發(fā)生迅速、兇險(xiǎn)，病生理機(jī)制復(fù)雜，加之臨床醫(yī)生一般對(duì)它缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往不能及時(shí)作出處理，因此繼發(fā)的母嬰死亡率很高。

　　一、 發(fā)病情況

　　羊水栓塞最初是由Meyer在1926年報(bào)道的，但是直到1941年才對(duì)此疾病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡的患者的肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)有胎兒碎片存在，認(rèn)為這可能是導(dǎo)致患者死亡的原因。1952年報(bào)道了凝血障礙的羊水栓塞癥。60年代治療上幾乎無進(jìn)展，故認(rèn)為是不可預(yù)料、不可預(yù)防的疾病，70～80年代以后由于對(duì)DIC的病理生理有了進(jìn)一步深入的了解以及肝素的應(yīng)用使得在治療上有了新的突破，搶救成功率提高。

　　發(fā)病非常罕見，由于診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各家所報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率相差較大，約為1/8000～1/80000。實(shí)際發(fā)病率可能略高些，因?yàn)橛胁簧傺蛩ㄈ赡軙?huì)被誤診為產(chǎn)科休克、產(chǎn)后出血或急性肺水腫，輕癥的患者因短暫的一過性表現(xiàn)而漏診。盡管總的發(fā)病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率卻高(見下)，是圍生期死亡的一個(gè)主要原因，因此有非常必要提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

　　二、 誘因及高危因素

　　羊水栓塞由于其發(fā)生率很低，在資料積累和分析上存在著較大的困難，文獻(xiàn)上往往為個(gè)例的報(bào)導(dǎo)，大樣本的研究較少。

　　通常情況下認(rèn)為臨床上發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、羊水糞染。存在一個(gè)以上的高危因素時(shí)，發(fā)生羊水栓塞的概率更大。

　　張振均根據(jù)上海市1985年～1995年75例的羊水栓塞的統(tǒng)計(jì)資料分析表明51例死亡的患者中，誘因中有胎膜早破及人工破膜史者 42例，占 83%，宮縮過強(qiáng)與急產(chǎn)者34例，占66. 6%;催產(chǎn)素或 PGF1α加強(qiáng)宮縮者 1 6例，占32 %，提示羊水栓塞的發(fā)生與胎膜早破，宮縮過強(qiáng)及催產(chǎn)素等加強(qiáng)宮縮有密切關(guān)系。

　　Clark等聯(lián)合美國(guó)各家醫(yī)院，從1988年開始進(jìn)行一為期5年的全美國(guó)范圍內(nèi)的羊水栓塞資料登記研究，他們?cè)O(shè)定了嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，分析121項(xiàng)獨(dú)立因素與羊水栓塞發(fā)生的關(guān)系。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術(shù)史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長(zhǎng)、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長(zhǎng)等均無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)78%有胎膜破裂的病史，其中1/3為自然破膜，2/3為人工破膜， 14%與人工破膜和/或放置宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管有明確的關(guān)系，每一例患者均是在發(fā)生在操作后的3分鐘內(nèi)發(fā)生羊水栓塞，這與一般的資料無差別。比較有意義的是有41%的患者有藥物過敏史或特異反應(yīng)史，而妊娠胎兒中男性胎兒占了大多數(shù)(67%)。

　　對(duì)于催產(chǎn)素與羊水栓塞發(fā)生的關(guān)系，Clark通過分析得出了不同的結(jié)論。資料中發(fā)現(xiàn)30例分娩的患者中15例有催產(chǎn)素的使用史，這些患者僅有2例在整個(gè)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)有子宮過度刺激的情況存在，而發(fā)生羊水栓塞前有子宮過度刺激的僅有一例。但是有7例患者在發(fā)生心血管衰竭時(shí)或之后可見有子宮的強(qiáng)直，這些患者之前未曾使用催產(chǎn)素。這說明羊水栓塞的發(fā)生與催產(chǎn)素的使用之間無必然的聯(lián)系，而另一方面，又說明羊水栓塞的發(fā)生與子宮的強(qiáng)直性收縮可能有相關(guān)性。從子宮、胎盤的生理學(xué)特點(diǎn)來看 在中等宮縮時(shí)子宮靜脈血流已被阻斷，當(dāng)宮內(nèi)壓超過母親平均靜脈壓 (3.33～4.67kPa)時(shí)，母胎之間的物質(zhì)交換就停止了。

　　三、 病生理機(jī)制

　　正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內(nèi)，由于母體和胎兒之間存在著胎盤屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤屏障可出現(xiàn)缺口，此時(shí)，羊水進(jìn)入母體的循環(huán)中也就成為了可能。

　　羊水可通過以下的途徑進(jìn)入母體血循環(huán)：

　　1.經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈：正常分娩時(shí)，胎膜破裂前后，由于胎膜與宮頸壁與子宮下段分離而使血管受損，當(dāng)宮頸擴(kuò)張時(shí)引起宮頸壁損傷，可使靜脈血管開放有利羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

　　2.病理性開放的子宮血竇：在子宮宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤或剖宮產(chǎn)時(shí)，均有利于羊水通過病理性開放的子宮靜脈或損傷的血管進(jìn)入母體循環(huán)。

　　3.蛻膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂時(shí)羊水經(jīng)破裂的胎膜進(jìn)入子宮壁與胎膜之間，宮縮時(shí)胎頭壓迫宮頸阻塞羊水外流，宮內(nèi)壓增加，可以通過通道進(jìn)入子宮靜脈再進(jìn)入母體循環(huán)。

　　4.羊膜腔穿刺：困難的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血腫，臨產(chǎn)后胎膜撕裂導(dǎo)致羊水栓塞。

　　5.孕中期鉗刮術(shù)，于羊水流盡前進(jìn)入鉗刮，羊水自胎膜附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。

　　妊娠時(shí)間的不同，羊水來源、容量與組成也有變化：早期羊水與母血清以及其它部位的組織液十分相似。而中晚期羊水內(nèi)含有分泌物及排泄物，胎兒呼吸道與消化道的脫落細(xì)胞、粘液、以及胎體表面的脫屑細(xì)胞、胎脂與毳毛，是為高滲液體。在病理情況下羊水成份又有變化，如妊娠高血壓綜合征、過期妊娠、死胎、羊水繼發(fā)感染以及胎膜早破等情況發(fā)生時(shí)，由于胎盤功能不良而影響羊水的循環(huán)，羊水量減少，羊水內(nèi)成形物相對(duì)增多、含有凝血活素，此外還可能含有其它酶，如玻璃樣酸酶，胃蛋白酶，組胺含量約2.5倍于無胎糞者。如果胎盤屏障發(fā)生缺損，羊水，尤其是羊水中的這些有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)后可能會(huì)誘發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞癥狀的輕重緩急及預(yù)后與羊水中所含有的成形物質(zhì)，尤其是胎糞及粘液有重要關(guān)系。

　　有關(guān)發(fā)生羊水栓塞確切的病生理機(jī)制仍不清楚，但是目前已經(jīng)有了很的進(jìn)展。

　　以前曾經(jīng)認(rèn)為栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明確證實(shí)即使在大量輸入的情況下羊水本身也是無害的。我國(guó)學(xué)者用全羊水灌注離體肺，也未產(chǎn)生由于機(jī)械性栓塞而引起的肺動(dòng)脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細(xì)胞沉著在血管內(nèi)，也無明顯的血管痙攣發(fā)生;而用不含羊水有形成分的羊水栓塞樣血漿灌注離體肺，雖無機(jī)械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致肺水腫產(chǎn)生。這些結(jié)果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。

　　對(duì)于某些婦女，羊水進(jìn)入體循環(huán)后可能會(huì)激發(fā)一系列復(fù)雜的與人類敗血癥及過敏相似的生理反應(yīng)。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)改變及實(shí)驗(yàn)室檢查與過敏性或感染性休克的表現(xiàn)相似，內(nèi)毒素介質(zhì)的釋放是其繼發(fā)病理生理過程的核心(圖1)。后兩者均是在外界物質(zhì)(細(xì)菌內(nèi)毒素、特異性抗原)進(jìn)入母體循環(huán)以后發(fā)生的，它們直接或間接地導(dǎo)致了內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，這些介質(zhì)種類較多，包括組織胺、緩激肽、細(xì)胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。目前對(duì)人類過敏性反應(yīng)已經(jīng)有深入的研究，通過非免疫性的反應(yīng)釋放相同的介質(zhì)，花生四烯酸的代謝物可產(chǎn)生與羊水栓塞類似的病生理過程和血液動(dòng)力學(xué)改變。Michael等認(rèn)為 羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在此反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。Clark注意到胎兒為男性時(shí)發(fā)生羊水栓塞的比例相對(duì)較高，這與Rh同種免疫發(fā)生的情況有些類似。此外41%的患者有過敏史或特異反應(yīng)性，這也是一個(gè)提示。如同過敏性休克的發(fā)生一樣，個(gè)體對(duì)外界抗原的反應(yīng)程度決定了臨床癥狀的嚴(yán)重程度，因此可以解釋羊水進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)是一常見現(xiàn)象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?；谌叩南嗨菩裕珻lark等認(rèn)為以往對(duì)這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當(dāng)，用 “妊娠過敏樣綜合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更為合適。

　　臨床表現(xiàn)

　　圖1 羊水栓塞、過敏反應(yīng)、敗血癥病生理機(jī)制的推測(cè)。每一綜合征可能均會(huì)有直接的特異性生理效果(如內(nèi)毒素介導(dǎo)的敗血癥時(shí)可能會(huì)有發(fā)熱的反應(yīng))。

　　臨床中，羊水栓塞的發(fā)生往往是急劇、兇險(xiǎn)的，想要獲得全面的資料，尤其是發(fā)生早期的血液動(dòng)力學(xué)的資料較為困難，目前大部分有關(guān)羊水栓塞的血液動(dòng)力學(xué)的改變資料來自于動(dòng)物試驗(yàn)和理論上的推測(cè)。

　　羊水栓塞所繼發(fā)的機(jī)體改變可從三個(gè)方面加以闡述：

　　1. 肺動(dòng)脈高壓：羊水中所含有的大量血管活性進(jìn)入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動(dòng)脈發(fā)生痙攣。血液動(dòng)力學(xué)改變可以分為數(shù)期，第一期的特點(diǎn)是：嚴(yán)重的低氧血癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及右心衰，患者可表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、脈搏減弱、頸靜脈怒張、嗆咳、呼吸困難、紫紺、肺底噦音等急性呼吸衰竭癥狀。動(dòng)物模型顯示在注入羊水的數(shù)秒內(nèi)，肺動(dòng)脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈血管阻力即有明顯的升高，而肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)或其它反應(yīng)左室功能的指標(biāo)卻是沒有增加的。肺動(dòng)脈高壓使肺循環(huán)阻力急劇增加，右心室血液無法排入肺循環(huán)而加重右心負(fù)擔(dān)，右心室擴(kuò)大導(dǎo)致急性右心衰竭。肺動(dòng)脈高壓致肺血流灌注量減少，不能進(jìn)行有效的氣體交換而缺氧，肺缺氧時(shí)，肺泡毛細(xì)血管通透性增加而液體滲出，導(dǎo)致肺水腫及肺出血而引起急性呼吸衰竭。

　　2. 過敏性休克：羊水、胎糞及胎兒皮脂等物質(zhì)可以起到致敏原作用，導(dǎo)致體克、心肺功能障礙。休克的特點(diǎn)為休克與出血的程度不成比例。

　　3. DIC：羊水中所含的凝血因子、透明質(zhì)酸酶、蛋白質(zhì)、組胺等促凝物質(zhì)進(jìn)入母血，激活外源性凝血系統(tǒng)，發(fā)生嚴(yán)重的DIC，一方面可產(chǎn)生多臟器的栓塞表現(xiàn)，腎臟是一主要受累的臟器，可能會(huì)發(fā)生急性腎衰。在大量的凝血物質(zhì)被消耗后，血中纖維蛋白原下降，同時(shí)羊水中所含有的纖溶激活酶又能激活纖溶系統(tǒng)，患者由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)入纖溶階段，常常表現(xiàn)為血不凝、產(chǎn)后出血、全身出血等。這一現(xiàn)象出現(xiàn)在羊水栓塞發(fā)生后的30分鐘至4小時(shí)。DIC使重要器官發(fā)生微血栓，腎臟是常見的受累器官，從而發(fā)生急性腎衰。

　　死亡患者肺臟的病理學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)有：肺水腫，肺泡出血，可有羊水的微小顆粒的栓塞，栓塞區(qū)的肺血管擴(kuò)張。右心通常是擴(kuò)大的。

　　四、 臨床表現(xiàn)

　　絕大多數(shù)的羊水栓塞發(fā)生在分娩過程中和產(chǎn)后即刻，但是也可發(fā)生在妊娠的其它各時(shí)期、不同的情況下，譬如早期鉗刮術(shù)、中期引產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、催產(chǎn)素點(diǎn)滴或蓖麻油炒雞蛋引產(chǎn)、腹部外傷、羊膜腔穿刺術(shù)、產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。Clark等統(tǒng)計(jì)的美國(guó)國(guó)家羊水栓塞登記處的資料顯示， 78%的患者有胎膜早破的病史，70%的患者在分娩過程中發(fā)生，11%的患者是發(fā)生在陰道分娩以后，19%的患者是在剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒以后。北京市76例羊水栓塞中，中期引產(chǎn)16例，晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)7例，足月妊娠53例。

　　早期臨床通常表現(xiàn)為突發(fā)的低血壓、低氧血癥及DIC的出血。臨床表現(xiàn)有很大的個(gè)體差異，可以表現(xiàn)為這三個(gè)癥狀之一或全沒有。通常情況下，出血為最常見的臨床表現(xiàn)，40%的患者出現(xiàn)有DIC的癥狀。10～15%的患者是以出血為首發(fā)癥狀。

　　典型的羊水栓塞的表現(xiàn)為：在分娩過程中或產(chǎn)后的短期內(nèi)先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先兆癥狀，而后表現(xiàn)為突發(fā)的紫紺、蒼白、胸悶、氣急等呼吸困難表現(xiàn)和低血壓。有半數(shù)的患者在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡。表1列舉了Clark等統(tǒng)計(jì)的46例患者的各種臨床癥狀及體征發(fā)生率的情況。

　　羊水栓塞休克、呼吸循環(huán)衰竭有四個(gè)特點(diǎn)：(1)繼前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克;(2)休克無法用出血解釋;(3)較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐;(4)肺底較早出現(xiàn)羅音與休克肺不同。

　　DIC凝血功能障礙，開始高凝繼而發(fā)展到低凝，皮膚、粘膜、創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿、嘔血、牙齦出血等全身多部位出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血。還可以出現(xiàn)溶血，血色素很快下降，膽紅素進(jìn)行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿。

　　如果患者能夠順利度過這些時(shí)期，后期就以急性腎功能衰竭為主要的表現(xiàn)，有些作者也將它獨(dú)立出認(rèn)為是羊水栓塞的“第三階段”，由于腎臟的低灌流、微血栓及缺血，可導(dǎo)致腎臟組織的損害，患者表現(xiàn)為少尿、無尿，繼而尿素氮上升、血肌酐增加，如果能夠順利度過急性期，繼而出現(xiàn)多尿的表現(xiàn)，則說明患者的腎功能得以恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

　　以上癥狀在每一位患者中不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是必須從第一癥狀發(fā)展到第二、第三癥狀?？梢砸孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以以DIC為主要表現(xiàn)，需警惕不可把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。

　　羊水栓塞的患者在發(fā)生心血管衰竭時(shí)或之后可有子宮的強(qiáng)直，之前并不一定有使用催產(chǎn)素的歷史，這與兒茶酚胺的反應(yīng)有關(guān)。但是在后期可能會(huì)出現(xiàn)子宮低張的情況，患者同時(shí)合并有陰道出血，此時(shí)需要與宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血鑒別。

　　五、 輔助檢查

　　一、 非特異性檢查

　　1. 心電圖：右心室，右心房擴(kuò)張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時(shí)有心動(dòng)過速。

　　2. 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會(huì)增大。

　　3. 血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。

　　4. 凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時(shí)間和臨床上出血的程度。①血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，10秒即有診斷意義;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實(shí)際上往往較為嚴(yán)重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實(shí)驗(yàn)室檢查有史以來的最低值。④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)?，繼發(fā)纖溶。⑤出血時(shí)間及凝血時(shí)間延長(zhǎng)。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))及乙醇膠試驗(yàn)陽性。

　　二、 特異性檢查

　　1. 母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測(cè)：由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%。但是這一方法的特異性和敏感性均較差，同時(shí)不少學(xué)者對(duì)此還持相反意見，Clark等學(xué)者觀察了大量臨床病例和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷羊水栓塞。

　　2. 母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原檢測(cè)：近年來隨著免疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。

　　3. 組織抗凝因子的測(cè)定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 發(fā)生后大約40%的病人出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測(cè)母血中的組織因子作為區(qū)分其它產(chǎn)科DIC的依據(jù)。

　　六、 診斷

　　目前，在臨床上仍然主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，但是頗為為難的是缺少一個(gè)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診往往要依據(jù)死后尸解。

　　建議可以參考Clark等在羊水栓塞登記研究中的入組標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。

　　2.急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。

　　3.凝血障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但是無其它的原因可以解釋。

　　4.上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)。

　　5.對(duì)于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。

　　對(duì)于臨床表現(xiàn)典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質(zhì)或鱗狀上皮細(xì)胞。

　　母親外周血中找到鱗狀上皮低層為血球，中層細(xì)胞或其它羊水成份是早期診斷本病依據(jù)，且簡(jiǎn)單易行、迅速。據(jù)1983年北京市15所大醫(yī)院總結(jié)報(bào)告，76例羊水檢塞病人中，7例在外周血中找到了角化細(xì)胞。但有作者持不同看法，認(rèn)為外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞是無意義的，因?yàn)榇┐虝r(shí)可將母體上皮細(xì)胞污染血液。

　　七、 治療

　　治療原則是根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的病生理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。目前主要是血液動(dòng)力學(xué)的支持和針對(duì)凝血功能障礙給予成份血。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是：應(yīng)即邊檢查，邊組織搶救，分秒必爭(zhēng)，哪怕是過度診斷，也不能忽略任何一個(gè)可能是羊水栓塞的患者。決不可等待檢驗(yàn)結(jié)果后再予治療。

　　(一) 搶救性治療措施：張振均等推薦采用DROP- CHHEBS治療方案。

　　1. 針對(duì)于肺動(dòng)脈高壓、右心衰、休克及低氧血癥：采取降低肺動(dòng)脈高壓，強(qiáng)心和氧療的策略。采用以下藥物：

　　a) 酚妥拉明 (regitine，R )：20mg靜脈滴注，速度為0.3mg/min，可解除肺動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓力。也可用壓寧定(25mg靜脈滴注)或氨茶堿(250mg入5%～10%葡萄糖溶液20ml緩慢推注)

　　b) 罌粟堿 (papaveine，P)：首劑為30～90mg/d，加入5%～10%的葡萄糖溶液250～500ml中靜脈點(diǎn)滴?？芍苯幼饔糜谄交。徑饧埩?，降低肺動(dòng)脈壓力。

　　c) 面罩吸氧或持續(xù)正壓輸氧 (oxygen，O)：可改善肺泡氧供及全身各臟器的氧供，預(yù)防肺水腫。

　　d) 西地蘭(cedilanid，C)：0.2～0.4mg，入5%葡萄糖溶液20ml或靜脈入壺，加強(qiáng)心肌收縮。

　　e) 多巴胺 (dopamine，D):10～20mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。可同時(shí)起到維持血壓、強(qiáng)心和增加腎血流量的作用。

　　2. 針對(duì)過敏性休克抗過敏 應(yīng)用氫化可的松 (hydrocorti-sone，H)等治療，方法是200～300mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注。根據(jù)病情輕重可反復(fù)使用。

　　3. 針對(duì)DIC：

　　a) 肝素 (heparin，HE)：一般主張盡早使用肝素，癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)使用效果最好，一次劑量可按0.5～1mg/kg體重計(jì)算，靜脈滴注，50mg加入葡萄糖100ml快速靜脈滴注，然后100～200mg緩慢滴注或每4～6小時(shí)給藥一次。

　　b) 輸血液成份(blood，B)：除了可迅速補(bǔ)充血容量外，還可補(bǔ)充DIC時(shí)所消耗的凝血因子。輸血最好能用新鮮血或新鮮冰凍血漿，如果有血小板的降低，可給予血小板。纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時(shí)，可輸注纖維蛋白原。

　　c) 抗纖溶治療：DIC晚期繼發(fā)纖溶是導(dǎo)致出血的主要原因，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶治療。藥物可采用抑肽酶(8～12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位)、止血環(huán)酸(0.5～1.0g/次，每日用2～3次)、6-氨基已酸和止血芳酸。

　　由于DIC是一個(gè)分期的病生理過程，治療時(shí)要針對(duì)其期別，抗凝和抗纖溶治療要注意時(shí)機(jī)(見圖3)。

　　4. 糾正酸中毒：采用碳酸氫鈉 (sodium bicarbon-ate，S)，5%NaHCO3 200～300ml靜脈滴注。

　　采取以上措施時(shí)，需注意以下事項(xiàng)。 (1 )多巴胺與酚妥拉明同時(shí)應(yīng)用時(shí)，多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大，以防酚妥拉明降低肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)血壓下降。 (2 )抗過敏首選藥為氫化可的松，需用較大劑量，首次可用 50 0 mg靜脈滴注。Price等主張，每天用 1 0 0 0～ 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治療羊水栓塞患者，氫化可的松的療效較地塞米松 (dexamethason)好。 (3)輸氧應(yīng)采用高濃度氧，單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧。 (4)抗凝藥以肝素為首選。凡病史及臨床表現(xiàn)符合 羊水栓塞伴 DIC者，在未得DIC化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，可用肝素25mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，而后再按化驗(yàn)結(jié)果酌予增減 HE劑量。(5)靜脈通路需至少保持兩條通暢。(6) 補(bǔ)液時(shí)先用晶體液糾正循環(huán)血容量，在血壓得以維持后，要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)。推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變。

　　(二)、產(chǎn)科處理：羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，子宮不再收縮，待病情穩(wěn)定，應(yīng)考慮結(jié)束分娩，宮口未開大，可行剖宮產(chǎn)，如宮口已開全可以手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后出血時(shí)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)，不可過度干預(yù)，也不可錯(cuò)過機(jī)會(huì)。術(shù)后需放置引流。子宮收縮劑由于有擔(dān)心促使羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的危險(xiǎn)，一般不推薦使用。張振均總結(jié)羊水栓塞病例產(chǎn)科處理如圖2所示，分析發(fā)現(xiàn)2 4例存活者均符合此處理步驟。死亡的 37例均為臨產(chǎn)及未臨產(chǎn)之羊水栓塞患者，內(nèi)有 2 2例等待自然分娩，終均死亡。所以，不同意發(fā)生羊水栓塞后仍等待自然分娩的觀點(diǎn)。

　　圖2 羊水栓塞的產(chǎn)科處理步驟

　　(三)、防止腎功能衰竭：在經(jīng)過搶救，患者度過肺動(dòng)脈高壓、心衰和凝血功能障礙后，這是一個(gè)主要的問題，患者因腎臟受到損害出現(xiàn)少尿、無尿。治療可給予：

　　1. 速尿：40～100mg靜脈推注。

　　2. 甘露醇：250ml靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完。

　　3. 利尿酸鈉：50～100mg靜脈滴注。

　　4. 如果發(fā)生腎衰，按照腎衰原則處理。

　　八、 預(yù)防

　　1. 掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征：采用0.5～1%的濃度靜脈滴注，使用時(shí)須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，以防發(fā)生宮縮過強(qiáng)，特別對(duì)胎膜早破或人工破膜后使用催產(chǎn)素者更應(yīng)注意。切不可盲目點(diǎn)滴。

　　2. 人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行，破膜應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行。人工破膜時(shí)不兼行人工剝膜 羊水栓塞的發(fā)生需有微小血管損傷，才可使羊水進(jìn)入血循環(huán)，而人工剝膜必然導(dǎo)致子宮頸管微血管損傷，為破膜后提供了羊水進(jìn)入血循環(huán)的條件，所以不可行人工剝膜，也不可在子宮收縮時(shí)行人工破膜。

　　3. 產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。

　　4. 剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應(yīng)先吸盡宮腔內(nèi)殘留的羊水再注射催產(chǎn)素。

　　5. 中期引產(chǎn)可行米非司酮+前列腺素以減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，如行鉗刮手術(shù)，應(yīng)先破膜羊水流凈再進(jìn)行鉗刮。

　　6. 嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)。

　　7. 盡可能避免羊水污染：羊水污染多由滯產(chǎn)、胎膜早破并感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)所致。針對(duì)這些情況，需加強(qiáng)孕期保健，及時(shí)處理高危妊娠，胎膜早破要及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　8. 對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。

　　九、 預(yù)后

　　盡管經(jīng)過了多年的努力，卻仍沒有數(shù)據(jù)說明哪種治療方法可以改善羊水栓塞的預(yù)后。死亡率異乎尋常地高，達(dá)60～85%。Burrows等報(bào)道，澳大利亞近2 7年致命性羊水栓塞的發(fā)病率為 1 . 0 3 / 1 0萬。美國(guó)1989年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示美國(guó)羊水栓塞發(fā)生率為1/2～3萬，其中86%的孕產(chǎn)婦死亡，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡的10-15%。根據(jù)1995年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測(cè)的結(jié)果，羊水栓塞的死亡率為4.8/10萬(城市為4.2/10萬，農(nóng)村為5.1/10萬)，位于產(chǎn)后出血和妊高征之后局第三位，占孕產(chǎn)婦總死亡率的7.8%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)導(dǎo)中，羊水栓塞的死亡率一般較國(guó)外偏低，在50～70%左右，1960年至1983年北京市15所醫(yī)院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率為58%。

　　Clark等認(rèn)為影響胎兒預(yù)后因素有：(1)起病急緩;(2)羊水的質(zhì)量;(3)處理是否及時(shí)。

　　來源: 龔曉明新浪微博

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