2021年全科主治醫(yī)師考試高頻考點：肺結(jié)核的診斷要點、處理要點

【概述】

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病，多呈慢性過程，少數(shù)可急性發(fā)病。

傳染源

主要為排菌的結(jié)核病病人。

傳播途徑

絕大多數(shù)是由呼吸道傳播。

嬰幼兒、青春期、老年人和糖尿病病人、矽肺、胃大部分切除后、艾滋病病毒感染者以及接受免疫抑制劑治療者發(fā)病率較高。

【診斷要點】

(一)臨床表現(xiàn)和體征

1.咳嗽、咳痰可伴胸痛、咯血、氣短等癥狀。

2.發(fā)熱，午后明顯，可伴盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)等。

3.發(fā)病前出現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)節(jié)性風(fēng)濕癥等。

4.結(jié)核菌素皮膚試驗：

應(yīng)結(jié)合臨床判定。當(dāng)強陽性時表現(xiàn)處于超敏感狀態(tài)，發(fā)病幾率高。

5.體征常不明顯。

≥20mm或<20mm

表面水泡、壞死

(二)實驗室檢查

痰結(jié)核菌檢查是最有特異性的檢查方法，其他方法可輔助診斷。

(三)影像學(xué)檢查

部位多發(fā)生在上葉尖后段、肺下葉背段后基底段;

可呈多形態(tài)表現(xiàn)，同時出現(xiàn)滲出、增殖纖維和干酪病變或可有鈣化;

易合并空洞，有支氣管播散;

可伴胸腔積液，胸膜粘連;

球型病灶。

X線表現(xiàn)特點

好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段

臨床類型

Ⅰ型:原發(fā)型肺結(jié)核。

Ⅱ型:血行播散性肺結(jié)核。

Ⅲ型:繼發(fā)性肺結(jié)核。

Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎。

Ⅴ型:肺外結(jié)核。

【處理要點】

治療原則：

遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五原則

化療方案分為強化和鞏固兩個階段

應(yīng)全面推行在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療。

化療方案要注意到個體化，確保合理化療的完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰率。

(一)初治肺結(jié)核的治療

初治定義：

①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;

②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;

③不規(guī)則化療未滿1個月的患者

初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。

粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6～9個月，總療程為9～12個月。

(二)復(fù)治肺結(jié)核的治療

復(fù)治定義：

①初治失敗的患者;

②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;

③不規(guī)律化療超過1個月的患者;

④慢性排菌患者

復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗，對于化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整。

(三)耐多藥肺結(jié)核的治療

指患者排出的結(jié)核分枝桿菌至少已對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。

最好采用多藥聯(lián)合最強方案在住院條件下直接觀察治療至痰菌陰性后2個月。

治療藥物方案至少4種藥物，必要時可用6～7種，藥物選擇最好根據(jù)藥敏試驗。用藥應(yīng)個體化，達到最大療效而副作用減少。

【健康指導(dǎo)】

1.建立完善的防治體系，以控制傳染源、減少發(fā)病率、降低病死率。

2.早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療患者：充分發(fā)揮化療的作用，認真貫徹直接監(jiān)視下的短期治療。

卡介苗

不足以預(yù)防感染，但可以顯著降低兒童發(fā)病率及嚴重性，特別是使結(jié)核性腦膜炎等嚴重結(jié)核病減少，并可減少此后內(nèi)源性惡化的可能。

我國規(guī)定新生兒出生時即接種卡介苗，每隔5年左右對結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陰者補種，直至15歲。

卡介苗接種后2~3周，局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內(nèi)自行痊愈。

對已患肺結(jié)核、急性傳染病愈后未滿1個月或患有慢性疾病的患兒禁忌接種。

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