2014外科主治醫(yī)師考試輔導：胃迷走神經(jīng)切斷術

　　迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍在國外應用廣泛，通過阻斷迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌;消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。胃迷走神經(jīng)切斷術按照阻斷水平不同，可分三種類型。

　　1.迷走神經(jīng)干切斷術(truncal vagotomy) 在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱為全腹腔迷走神經(jīng)切斷術。

　　2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(selective vagotomy) 又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，減少了胃酸的分泌。保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免其他內臟功能紊亂。上述兩種迷走神經(jīng)切斷術，術后均可引起胃蠕動減退，仍需同時加作幽門成形、胃空腸吻合術、胃竇切除等胃引流手術。

　　3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(highly selective vagotomy) 又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術或壁細胞迷走神經(jīng)切斷術。手術設計切斷支配胃近端、胃底、胃體壁細胞的迷走神經(jīng)，消除了胃酸分泌，保留支配胃竇部與遠端腸道的迷走神經(jīng)。由于幽門括約肌的功能得以保留，不需附加引流術，減少了堿性膽汁反流發(fā)生機會，而且保留了胃的正常容量，是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術。方法是自幽門上7 cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部。保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。為減少術后潰瘍復發(fā)，確保迷走神經(jīng)切斷的徹底性，應注意在食管下段切斷迷走神經(jīng)后干于較高處分出的胃支(Grassi神經(jīng))。

　　高選擇性迷走神經(jīng)切斷術主要適用于難治性十二指腸潰瘍，病情穩(wěn)定的十二指腸潰瘍出血和十二指腸潰瘍急性穿孔在控制出血與穿孔后亦可施行。手術后傾倒綜合征與腹瀉發(fā)生率很低，胃排空在術后6個月內可恢復正常，同時基礎胃酸分泌明顯減少。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術后潰瘍復發(fā)率各家報道相差甚大，約為 5%～30%。復發(fā)率高與迷走神經(jīng)解剖變異，手術操作困難，切斷不徹底，以及迷走神經(jīng)再生等因素有關。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術不適用于幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術后仍需長期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的病人，此類病人手術后潰瘍極易復發(fā)。