2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：踝部損傷

　　踝部損傷的特點(diǎn)

　　踝部損傷平時(shí)多見，其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動(dòng)和體育鍛煉時(shí)發(fā)生，通常叫踝部扭傷。但較大的暴力，可引起骨折，如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰(zhàn)時(shí)踝部火器傷也多見。

　　因踝部循環(huán)較差，又處于身體低位，損傷后尤易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng);骨關(guān)節(jié)損傷后易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬，主要畸形有踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，嚴(yán)重地影響患者的承重走路功能，治療中應(yīng)注意防止。

　　一、骨折類型及移位機(jī)理

　　踝部骨折多由間接暴力引起。根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。

　　(一)外翻骨折受傷時(shí)，踝部極度外翻，或重物壓于外踝，使踝關(guān)節(jié)極度外翻。因暴力強(qiáng)度的不同，可引起不同程度的損傷。輕者為內(nèi)踝撕脫骨折，稱單踝(或Ⅰ度)骨折，骨折線呈橫形。若暴力持續(xù)，距骨將撞擊外踝，造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂，稱兩踝(或Ⅱ度)骨折。當(dāng)下脛腓韌帶撕斷后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同時(shí)向外側(cè)脫位。若同時(shí)合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。

　　(二)內(nèi)翻骨折受傷時(shí)，踝部極度內(nèi)翻，可因不同強(qiáng)度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側(cè)副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折，稱單踝(或Ⅰ)骨折。若暴力持續(xù)，距骨將撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝斜形骨折，稱兩踝(或Ⅱ度)骨折，有時(shí)也可引起下脛腓韌帶和距骨跟腓韌帶撕裂，使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重暴力可引起雙踝骨折和距骨向內(nèi)半脫位。

　　在上述暴力作用的同時(shí)，若踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)收跖屈位，則暴力可同時(shí)向后，引起距骨向后移位，撞擊后踝，引起后踝骨折，稱三踝(或Ⅲ度)骨折。若受傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于背屈位，可引起脛骨前唇骨折。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　踝部腫脹，呈外翻或內(nèi)翻畸形，壓痛和功能障礙?？筛鶕?jù)X線片上骨折線的走向，分析骨折的發(fā)生機(jī)理，有助于正確復(fù)位。

　　三、治療

　　踝部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以復(fù)位要求正確，固定要牢固，還要做早期功能鍛煉。

　　(一)無(wú)移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定，或用管形石膏將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。4周后拆除外固定，開始行走。

　　(二)有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下，作手法復(fù)位和小夾板固定，或小腿管形石膏固定。復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同的方法，基本原則是與暴力相反的方向進(jìn)行復(fù)位。

　　1.外翻骨折：兩助手各握住傷足和小腿，作相反方向的拔伸牽引。術(shù)者一手頂住內(nèi)踝上方，另一手將外踝和足外側(cè)向內(nèi)擠壓，同時(shí)將踝部置于內(nèi)翻位。若下脛腓韌帶同時(shí)有斷裂，距骨向外側(cè)移位。術(shù)者可用兩掌擠壓兩踝部，使之湊合。如果合并外旋骨折，復(fù)位時(shí)加用內(nèi)旋手法。

　　2.內(nèi)翻骨折：在牽引下，術(shù)者一手頂住外踝上方，另一手將內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)向外擠壓，同時(shí)將踝部置于外翻位。若距骨向后脫位，應(yīng)先將跟部向前推，然后外翻傷足，保持足于外翻背屈位。

　　不論是外翻骨折或內(nèi)翻骨折，經(jīng)整復(fù)后，X線片顯示內(nèi)踝斷端間對(duì)合不良，特別是側(cè)位片顯示內(nèi)踝斷端分離者，說(shuō)明其間有骨膜或韌帶嵌夾，應(yīng)將受嵌夾的軟組織撬開，或作切開復(fù)位。內(nèi)踝的不愈合將引起疼痛。

　　(三)三踝骨折的復(fù)位

　　先手法復(fù)位內(nèi)、外踝，然后再使后踝復(fù)位。后踝復(fù)位時(shí)，足部應(yīng)先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨下端關(guān)節(jié)面，然后用力將足跟向前方推擠，以糾正距骨后移，然后背伸踝關(guān)節(jié)，用緊張的后側(cè)關(guān)節(jié)囊拉下后踝，直至與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，則后踝的骨折片可復(fù)位。

　　四、切開復(fù)位內(nèi)固定

　　適應(yīng)癥：

　　(一)手法復(fù)位失敗者。

　　(二)踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離。

　　(三)合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。

　　手術(shù)方法：手術(shù)復(fù)位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修補(bǔ)下脛腓韌帶。

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