2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：原發(fā)性肝癌

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　　(一)病理：

　　1.分型(1)巨塊型>10cm;(2)結(jié)節(jié)型：5cm左右;(3)彌漫型;(4)小癌型。

　　2. 轉(zhuǎn)移途徑：(1)血行轉(zhuǎn)移，最早最常見;(2)淋巴轉(zhuǎn)移多至肝門淋巴結(jié);(3)種植轉(zhuǎn)移。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。中晚期肝癌癥狀如下：

　　1. 肝區(qū)疼痛 多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝痛是由于肝包膜被增長快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然發(fā)生劇痛，從肝區(qū)延至全腹;產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血多，可致休克暈厥。

　　2. 肝腫大肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到。有時(shí)癌腫壓迫血管，可在相應(yīng)腹壁區(qū)聽到吹風(fēng)樣雜音。 ]

　　3. 黃疸晚期出現(xiàn)，一般因肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或由于癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　4. 肝硬化征象伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。(考生要牢記多是漏出液還是滲出液，可相應(yīng)復(fù)習(xí)滲出液和漏出液的鑒別這一知識點(diǎn))?？捎醒愿顾嘁虬┠[侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起。

　　5. 惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)有進(jìn)行性消瘦、食欲不振、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征。以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的有高血脂、高血鈣、類癌綜合征等。(什么是伴癌綜合征，很重要的名詞解釋)。

　　6. 轉(zhuǎn)移灶癥狀肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移早，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨、胸腔、腦等部位引起相應(yīng)的癥狀，胸腔轉(zhuǎn)以移右側(cè)多見，可有胸水征。

　　(三)輔助檢查

　　1. 甲胎蛋白測定(AFP)AFP的定期觀測對判斷肝癌的病情，術(shù)后復(fù)發(fā)和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)：①AFP>500μg/L持續(xù)4周②AFP由低逐漸升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周。

　　2. 血清酶測定。GGT?Ⅱ(γ?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率達(dá)90%。

　　3. B型超聲顯像，可顯示直徑為2cm以上的腫瘤。

　　4. 電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)，可顯示直徑2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或注射碘油的肝動(dòng)脈造影(1ipoidol-CTA)，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

　　5. X線肝血管造影，選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%，結(jié)合AFP，陽性結(jié)果，可用于診斷小肝癌。DSA(數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影)可顯示1.5cm直徑的小肝癌。

　　(四)診斷

　　對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝腫大，應(yīng)作AFP測定和上述檢查。爭取早期診斷。對高危人群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1~2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外， AFP>500μg/L持續(xù)1月，或AFP>200μg/L持續(xù)8周，可確診原發(fā)性肝癌。

　　(五)鑒別診斷

　　1. 繼發(fā)性肝癌有肝外腫瘤表現(xiàn)，病情發(fā)展較緩慢，癥狀較輕，AFP檢測一般為陰性，確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。

　　2. 肝硬化若肝硬化病例有明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)或肝萎縮變形而影像檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復(fù)檢查AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪病情。

　　3. 活動(dòng)性肝病肝病活動(dòng)時(shí)血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次隨訪測定血清AFP和ALT，如：①AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或 ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可能性大;②二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。

　　4. 肝膿腫一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。診斷困難時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下作診斷性穿刺?？蛇M(jìn)行抗阿米巴和抗細(xì)菌試驗(yàn)治療。

　　5. 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤腹膜后軟組織腫痛，來自腎、腎上腺、胰腺結(jié)構(gòu)等處腫瘤也可在腹呈現(xiàn)腫塊。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，AFP檢測應(yīng)為陰性，鑒別困難時(shí)，需剖腹探查方能確診。

　　6. 肝非癌性占位性病變?nèi)绺窝芰?，多囊肝，包蟲肝病等可用CT放射性核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需剖腹探查。

　　(六)治療

　　手術(shù)治療是最好的方法，手術(shù)適應(yīng)征為：①診斷明確;估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，②肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無明顯黃疸，腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，③心肺腎功能良好，能耐受手術(shù)者。

　　肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)為非手術(shù)首選方法。

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