2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：脊髓血管畸形治療

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　　脊髓硬膜動(dòng)靜脈畸形的病人的脊髓病，主要是由于冠狀靜脈叢壓力升高，脊髓內(nèi)灌注壓的降低。所以治療的目的是消除引起靜脈壓升高的動(dòng)靜脈瘺連接處。用血管內(nèi)手術(shù)或顯微外科手術(shù)可以達(dá)到此目的。

　　⒈Ⅰ型治療

　　(1)血管內(nèi)栓塞 脊髓硬膜動(dòng)靜脈畸形的病人進(jìn)行血管內(nèi)治療，主要是用栓塞或閉塞的方法終斷遠(yuǎn)端的滋養(yǎng)動(dòng)脈、動(dòng)靜脈交通處和硬膜內(nèi)靜脈回流的近側(cè)部分，可以對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈根部進(jìn)行栓塞。

　　如果節(jié)段性脊髓動(dòng)脈難以選擇性插管，或如果脊髓前動(dòng)脈直接的或有側(cè)支的血供通過節(jié)段性脊髓動(dòng)脈供養(yǎng)硬膜的動(dòng)靜脈瘺，那么血管內(nèi)治療應(yīng)該是禁忌證，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)。有10%-15%的脊髓硬膜動(dòng)靜脈瘺由那些也供應(yīng)脊髓前動(dòng)脈的動(dòng)脈滋養(yǎng)。

　　(2)顯微外科手術(shù) 脊髓硬膜動(dòng)靜脈畸形的顯微外科治療，包括硬膜內(nèi)回流靜脈的電凝和切斷，或硬膜內(nèi)神經(jīng)根袖動(dòng)靜脈畸形病灶的切除，同時(shí)行回流靜脈的電凝和切斷。

　　手術(shù)時(shí)病人取俯臥位，術(shù)前定位和術(shù)中確定病變水平至關(guān)重要。在包括動(dòng)靜脈畸形病灶上下一定范圍行椎板切除術(shù)。檢查硬膜和近側(cè)的神經(jīng)根袖，對(duì)于節(jié)段動(dòng)脈不同時(shí)供應(yīng)脊髓前動(dòng)脈和動(dòng)靜脈畸形病灶，可行硬膜和動(dòng)靜脈畸形切除，然后修復(fù)硬膜。打開硬膜時(shí)，辨認(rèn)伴行神經(jīng)根的硬膜內(nèi)靜脈并將其電凝。對(duì)節(jié)段性動(dòng)脈共同供應(yīng)脊髓前動(dòng)脈和動(dòng)靜脈瘺的病人，應(yīng)當(dāng)切開硬膜，在蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓的后外側(cè)，將硬膜內(nèi)靜脈電凝切斷。

　?、并?、Ⅲ型治療

　　髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療常常結(jié)合血管內(nèi)治療和顯微外科手術(shù)的方法。當(dāng)脊髓后動(dòng)脈的分支有很多動(dòng)脈供應(yīng)時(shí)，血管內(nèi)治療是最有效的方法。脊髓前動(dòng)脈的注射造影可能損害正常的脊髓血流而變得復(fù)雜，特別是在脊髓前動(dòng)脈不終止于血管畸形的情況下更是如此。暫時(shí)性球囊阻塞、異戊巴比妥試驗(yàn)和體感誘發(fā)電位(SEP) 有助于選擇進(jìn)行血管內(nèi)治療的病例。髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的顯微外科治療適于多個(gè)血管球型病變。這些病變常是分散分布并有明確的動(dòng)脈供應(yīng)。未成熟型病變?cè)诩顾鑳?nèi)趨向更廣泛，涉及的范圍較彌散。把這些病變從有功能的脊髓組織上分離區(qū)別往往是比較困難的。體感誘發(fā)電位和暫時(shí)性滋養(yǎng)動(dòng)脈的夾閉的應(yīng)用，有助于這些病變的顯微外科手術(shù)操作。一般情況下，位于背側(cè)或中線部位的病變最適于外科手術(shù)。病變由頭向尾方向延伸超過兩個(gè)椎體節(jié)段，以及病變與脊髓前動(dòng)脈密切相連，則不適于外科手術(shù)。

　　⒊Ⅳ型治療

　　將血管內(nèi)治療和顯微外科手術(shù)兩法相結(jié)合。由于Ⅳa型病變通常為較小的滋養(yǎng)動(dòng)脈，血流量較低，通常不適于血管內(nèi)治療。外科處理有時(shí)包括術(shù)中使用血管造影以確定動(dòng)靜脈瘺管的完全阻塞，對(duì)Ⅳa、Ⅳb型病變這是有效的治療方法，尤適于胸腰椎管側(cè)方的病變。對(duì)Ⅳc型病變，使用漂浮球囊，有時(shí)用金屬線圈或可注射栓塞物質(zhì)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞。

　　⒋海綿狀血管畸形治療

　　發(fā)生于脊髓的無癥狀性海綿狀血管畸形不需要特殊治療。顱內(nèi)海綿狀血管畸形每人每年發(fā)生出血的危險(xiǎn)性據(jù)估計(jì)為0.25%～0.8%。盡管在無癥狀性病變的病人有發(fā)生神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)，但危險(xiǎn)性似乎并不高。有癥狀的病人，特別是在因出血而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能惡化的病人，進(jìn)行外科手術(shù)效果較好。

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