2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):絨毛膜癌
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絨毛膜癌為高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后(比率:2:1:1)。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官(肺、肝、腦等),轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴(yán)重癥狀。對(duì)化學(xué)抗癌藥物治療敏感。
1.病理
原發(fā)灶位于子宮,侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀,切面大量壞死出血,癌組織軟脆極易出血。鏡檢:為滋養(yǎng)細(xì)胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血,無絨毛結(jié)構(gòu)。
2.臨床表現(xiàn)及診斷
(1)流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。
(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血)。
(3)檢查子宮長大不規(guī)則或有盆腔腫塊。
(4)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征:肺轉(zhuǎn)移(咳血、胸痛),陰道轉(zhuǎn)移(流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損),腦轉(zhuǎn)移(出現(xiàn)腦血管栓塞,顱內(nèi)高壓,腦疝等相應(yīng)癥狀)。
(5)HCG測(cè)定:葡萄胎清宮術(shù)后12周,流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月,HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。
3.分期
我國滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的分期
Ⅰ期 |
病變局限于子宮 |
Ⅱ期 |
病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道 |
Ⅱa |
轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件 |
Ⅱb |
轉(zhuǎn)移到陰道 |
Ⅲ期 |
轉(zhuǎn)移至肺 |
Ⅲa |
單個(gè)病灶直徑<3cm,或片狀陰影不超過一側(cè)肺的一半 |
Ⅲb |
肺轉(zhuǎn)移超過Ⅲa范圍 |
Ⅳ期 |
病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處(全身轉(zhuǎn)移) |
4.治療
治療原則以化療為主,手術(shù)為輔,尤其是侵蝕性葡萄胎,化療幾乎完全替代了手術(shù),但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。
(1)化療:所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇:低度危險(xiǎn)通常用單藥治療(5-FU,MTX);中度、高度危險(xiǎn)宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM),(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征:化療需持續(xù)到癥狀體征消失,HCG每周測(cè)定一次,連續(xù)3次在正常范圍內(nèi),再鞏固2個(gè)療程,隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。
(2)手術(shù):病變?cè)谧訉m,化療無效者可切除子宮,手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮,以保留生育功能;必須切除子宮時(shí),視情況決定保留卵巢與否。
5.預(yù)后及隨訪
絨癌死亡率已由過去無化學(xué)治療年代的90%左右降低為20%~30%,其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。
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