2014年外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)：膈肌損傷處理原則

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　　膈肌損傷可由于刀刺，槍彈片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部閉合性損傷，如擠壓傷，爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。

　　膈肌損傷破裂后，腹腔內(nèi)臟器官進(jìn)入胸腔形成外傷性膈疝，多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，這與右膈下有肝臟作為緩沖保護(hù)及嚴(yán)重合并傷易于死亡外，也可因在漏診后無(wú)典型癥狀而未被發(fā)現(xiàn)等情況有關(guān)。

　　外傷性膈疝常合并其它胸腹臟器傷，因此臨床表現(xiàn)較復(fù)雜常不典型。還常由于其它臟器傷的嚴(yán)重程度及其明顯癥狀而掩蓋了膈疝癥狀，以致延誤診治。傷后由于大量腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)，使肺壓縮，心臟及縱膈向健側(cè)移位，傷員常訴傷部劇痛，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難及循環(huán)障礙，可有發(fā)紺，休克等。疝入胸腔的胃結(jié)腸和小腸，因位置改變可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，或嵌頓而出現(xiàn)絞窄性壞死。常見(jiàn)癥狀為胸骨下及劍突下疼痛，臥倒時(shí)胸痛加重，腹痛多在進(jìn)食后加重，惡心，嘔吐，有時(shí)可為血性嘔吐物，可有肩背部放散痛。體檢時(shí)傷側(cè)胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音，聽(tīng)診時(shí)呼吸音減弱或消失，但可聽(tīng)到腸鳴音。X線檢查可見(jiàn)傷側(cè)膈肌抬高及固定，胸腔積液，下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液，縱膈被推向?qū)?cè)，胃腸影觀察不清，傷情允許時(shí)，可用稀鋇鹽或碘制劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時(shí)、癥狀較輕或外傷若干時(shí)期后出現(xiàn)。外傷性膈疝一經(jīng)確診，需及時(shí)行手術(shù)，將疝內(nèi)容物妥善復(fù)位，并對(duì)臟器傷進(jìn)行相應(yīng)處理，修補(bǔ)膈肌裂口，必要時(shí)，可行同側(cè)膈神經(jīng)壓榨術(shù)。

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