2014年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：頸椎后縱韌帶骨化癥

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　　頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。1983 年，Key首先報(bào)道了脊柱韌帶骨化現(xiàn)象，并稱之為“韌帶骨化性脊柱炎”。1960年，日本學(xué)者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)頸椎后縱韌帶骨化導(dǎo)致了脊髓壓迫癥1964 年，Terayma將該病理變化命名為“頸椎后縱韌帶骨化”，并為人們所廣泛接受，成為一種獨(dú)立的臨床性疾病。

　　病因

　　后縱韌帶骨化的確切病因尚不明確，一般的常規(guī)化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、血清蛋白、血覺等均在正常范圍以內(nèi)。與葡萄糖代謝之間有一個(gè)比較密切的關(guān)系。后縱韌帶骨化癥是一個(gè)老年性疾病，好發(fā)于50～60歲，在60歲以上患者中，發(fā)病率可高達(dá)20%，在一般成人門診中，約占1%～3%。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般概況

　　頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)生與發(fā)展一般均較緩慢，因此患者早期可不出現(xiàn)任何臨床癥狀但當(dāng)骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄時(shí)，或是病變進(jìn)程較快及遇有外傷時(shí)或后縱韌帶骨化雖不嚴(yán)重但伴有發(fā)育性椎管狹窄癥時(shí)則可造成對脊髓或脊髓血管的壓迫，因而患者多在中年以后出現(xiàn)癥狀。

　　2.頸部癥狀

　　病變早期，患者頸部可由無痛而逐漸出現(xiàn)輕度酸痛及不適;頸椎活動(dòng)大多正常或有輕度受限，以頭頸后伸受限為明顯;當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)超出其正?；顒?dòng)范圍時(shí)，可引起頸部疼痛或酸脹感。

　　3.神經(jīng)癥狀

　　主要是脊髓壓迫癥狀，其特點(diǎn)是不同程度的可有間歇期的、慢性進(jìn)行性、痙攣性四肢癱瘓。

　　一般先從下肢開始，漸而出現(xiàn)上肢癥狀。少數(shù)病例亦可先出現(xiàn)上肢癥狀或四肢同時(shí)發(fā)病。

　　(1)上肢癥狀 主要是一側(cè)或雙側(cè)手部或臂部肌力減弱，并又出現(xiàn)麻木無力及手部活動(dòng)靈活性減退，嚴(yán)重者不能拿筆持筷或捏取細(xì)小物品;患者握力大多減退，肌肉呈中度或輕度萎縮，尤以大、小魚際為明顯。

　　(2)下肢癥狀 主要表現(xiàn)為雙下肢無力抬舉困難，拖地而行或步態(tài)顫抖不穩(wěn)，有踩棉花感。內(nèi)收肌痙攣明顯者行路呈剪式步態(tài)。同時(shí)可有雙下肢麻木、無力及痙攣嚴(yán)重者不能自行起坐及翻身，完全癱于床上。下肢肌張力增高腱反射亢進(jìn)或活躍，髕陣攣陽性，病理反射多為陽性，可有深感覺及淺感覺減退。

　　(3)其他癥狀 主要是尿道括約肌功能障礙，表現(xiàn)為排尿困難或小便失禁;排便功能亦多低下，每3～5天一次，常有便秘及腹脹?；颊咝馗共靠捎惺鴰Ц?，并易于查出痛覺障礙平面腹壁反射及提睪反射減弱或消失。

　　4.后縱韌帶骨化癥脊髓受累程度的分型

　　脊髓及脊神經(jīng)根受累的程度不一甚至可毫無改變。臨床上一般是根據(jù)神經(jīng)組織受累的程度不同而分為以下五型：

　　(1)脊髓橫斷癱瘓型 包括四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙手指精巧活動(dòng)受限步行困難及排尿失控等表現(xiàn)。

　　(2)布朗征 表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)麻痹而對側(cè)感覺障礙，此在后縱韌帶骨化癥中較為常見。

　　(3)襪套樣麻痹型 手與足的指、趾部感覺異常(麻木異物感)并伴有手足的運(yùn)動(dòng)障礙等，呈套狀。

　　(4)脊髓中央管型 表現(xiàn)為手部嚴(yán)重癱瘓而足部卻幾乎沒有癥狀，或僅有輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

　　(5)神經(jīng)根型 患者有頸項(xiàng)部疼痛或一側(cè)上肢疼痛。

　　檢查

　　1.X線檢查

　　表現(xiàn)及骨化類型，頸椎后縱韌帶骨化的X線片主要特征為椎體后緣異常的高密度條狀陰影。為準(zhǔn)確判斷狹窄程度，可采用普通X線攝片和斷層片來測量椎管的狹窄率。狹窄率是側(cè)位片中骨化塊最大前后徑與同一平面椎管矢狀徑之比。

　　2.脊髓造影術(shù)

　　可觀察到后縱韌帶骨化灶對硬膜囊的壓迫情況，影像上常表現(xiàn)為與骨化水平相一致的不全性或完全性梗阻。要確定受壓梗阻范圍，須作上行性和下行性兩次造影。腦脊液蛋白含量升高，Quekenstedt試驗(yàn)表現(xiàn)為部分或完全性梗阻。

　　3.CT掃描

　　是診斷后縱韌帶骨化癥的重要方法，可以在橫斷面上觀察和測量骨化物的形態(tài)分布及其與脊髓的關(guān)系。在CT掃描圖像上，可見椎體后緣有高密度骨化塊突向椎管，椎管狹窄，容量變小，脊髓和神經(jīng)根受壓移位變形?？捎米倒軝M斷面狹窄率來表示椎管狹窄程度，如果對橫斷面圖像進(jìn)行矢狀面重建的骨化物在椎管縱向、橫向的發(fā)展情況。從而對后縱韌帶骨化的范圍有更加全面的了解。

　　4.MRI

　　可根據(jù)脊柱韌帶的形態(tài)和信號變化判斷韌帶的正?；虍惓Ｇ闆r，在MRI的T1加權(quán)、T2加權(quán)圖像上，骨化的后縱韌帶常呈低信號強(qiáng)度凸入椎管，并可見硬膜囊外脂肪減少及硬膜囊受壓。在相應(yīng)橫斷面上，可見椎體后緣呈低信號的后縱韌帶骨化影從椎管前方壓迫脊髓及神經(jīng)根。

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