2014年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：開放性腎臟損傷的機(jī)制

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　　(1)現(xiàn)代火器傷：低速投射物穿入組織時(shí)，其作用力沿著彈道的軸線前進(jìn)。在其前進(jìn)過程中?，直接離斷、撕裂和擊穿彈道上的組織，形成所謂的殘傷道或原發(fā)傷道。高速投射物穿入組織不僅具有前沖力，形成原發(fā)傷道?，而且還產(chǎn)生很大的能量和速度，并向四周擴(kuò)散，迫使原發(fā)傷道的組織迅速向四周壓縮與移位，由此形成一個(gè)比原發(fā)傷道或投射物直徑大數(shù)倍甚至數(shù)十倍的橢圓形空腔，即瞬時(shí)空腔空腔內(nèi)壓力的迅速變化可使傷道周圍甚至遠(yuǎn)離傷道的組織發(fā)生變位和震蕩?，形成所謂“爆炸效應(yīng)”，從而使這些組織受傷，由此造成多臟器損傷。曾有高速槍彈擊中臀部后急劇改變方向，穿過胸、腹腔，造成胸、腹腔臟器多處損傷的報(bào)道。

　　目前火器傷損傷的機(jī)制有以下幾種學(xué)說：

　?、僦苯訐p傷：投射物穿入組織時(shí)有兩種作用力：其一是前沖力，沿彈軸前進(jìn)火罐網(wǎng)直接破壞組織，造成貫通傷或非貫通傷(盲管傷)并形成永久傷道;其二是側(cè)沖擊力，它與傷道垂直并向傷道四周擴(kuò)散形成瞬時(shí)空腔效應(yīng)，造成四周軟組織的損傷。

　?、谒Ｗ舆\(yùn)動(dòng)學(xué)說：早在1848年法國學(xué)者Hugier認(rèn)為彈頭對(duì)機(jī)體組織的“爆炸效應(yīng)”是由于水粒子擴(kuò)散作用，即投射物將動(dòng)能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速健康搜索成為繼發(fā)性投射物并迅速離開傷道向周圍擴(kuò)散產(chǎn)生“爆炸效應(yīng)”，使傷道周圍組織呈廣泛損傷。

　?、勖}沖性瞬時(shí)空腔效應(yīng)：高速飛行的投射物穿入組織時(shí)具有很大的能量，以壓力波形式壓縮傷道周圍的組織，使其迅速移位，從而形成比原發(fā)傷道或投射物直徑大幾倍甚至幾十倍的空腔，它的膨脹作用是由于環(huán)境壓力與組織內(nèi)部壓力之間的壓差造成火罐網(wǎng)的繼而周圍介質(zhì)阻止空腔繼續(xù)擴(kuò)大并在組織彈性作用下使空腔收縮，此收縮與膨脹的過程在數(shù)十毫秒內(nèi)發(fā)生7～8次健康搜索，使傷道周圍組織受到牽拉、撕扯與震蕩，造成廣泛不均勻的損傷。

　　④壓力波作用火罐網(wǎng)：投射物以很高的速度穿入機(jī)體時(shí)，一部分能量以壓力波的形式傳遞給組織和器官，它在組織內(nèi)以1500m/s左右速度傳播，當(dāng)壓力波通過不同阻抗(波速與介質(zhì)密度的乘積)介質(zhì)的界面時(shí)會(huì)產(chǎn)生反射和折射疊加，實(shí)質(zhì)臟器由于密度高、脆性大當(dāng)壓力波的強(qiáng)度超過組織的抗拉強(qiáng)度時(shí)，組織纖維帶被拉斷從而產(chǎn)生不同程度的破裂。

　?、葸h(yuǎn)達(dá)效應(yīng)：是指與原發(fā)傷道無直接解剖聯(lián)系的遠(yuǎn)隔臟器的損傷。它主要與強(qiáng)壓力波作用于循環(huán)管路(血管)引起體液劇烈擾動(dòng)有關(guān)。肉眼檢查多為臟器的點(diǎn)片狀出血?，它有別于創(chuàng)傷后神經(jīng)體液因子引起的繼發(fā)性散在粟粒狀出血。

　　(2)刺傷：利器所造成的腎臟開放性損傷平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均可見到健康搜索可使利器刺入傷道所經(jīng)過的器官組織發(fā)生直接損傷。

　　由于腎臟位置較深、鄰近器官較多，其后面上部與膈肌接觸，并借膈肌和第11、12肋相鄰，下部和腰大肌腰方肌相鄰，兩腎頂端都有腎上腺覆蓋，兩腎的前面各不相同，右腎前面上部緊貼肝右葉下面，下部與結(jié)腸肝曲相鄰火罐網(wǎng)，內(nèi)側(cè)與十二指腸降部相鄰左腎前上部與胃底及脾臟相鄰中部有胰尾橫過，下部與空腸及結(jié)腸脾曲相接。

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