2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（6-1）

更新時(shí)間：2014-04-22 09:28:22 來源：|0

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　　第六單元圍手術(shù)期處理

　　圍手術(shù)期是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。

　　第一節(jié)　手術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.手術(shù)前準(zhǔn)備的目的是使病人和手術(shù)組人員以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。

　　2.手術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急以及病人的局部和全身狀態(tài)有密切關(guān)系

　　擇期手術(shù)：潰瘍病的胃大部切除術(shù)

　　限期手術(shù)：惡性腫瘤的手術(shù)

　　急癥手術(shù)：脾破裂手術(shù)、胸腹腔內(nèi)大血管破裂修補(bǔ)手術(shù)

　　病人的局部及全身狀態(tài)分為耐受力良好和耐受力不良兩種

　　一、一般準(zhǔn)備

　　1.心理方面準(zhǔn)備(含醫(yī)務(wù)人員)

　　(1)增進(jìn)與病人及家屬的交流，對病人的病情、診斷、手術(shù)方法、手術(shù)的必要性、手術(shù)的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、手術(shù)的危險(xiǎn)性、手術(shù)后的恢復(fù)過程及預(yù)后，向病人及家屬交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術(shù)。

　　(2)充分尊重病人自主權(quán)的選擇，應(yīng)在病人“知情同意”的前提下采取診斷治療措施，在病人沒有知情同意前，不宜做任何手術(shù)或有損傷的治療。

　　2.生理方面準(zhǔn)備――病人維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術(shù)和手術(shù)后的過程。

　　(1)術(shù)前訓(xùn)練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，術(shù)前兩周開始停止吸煙

　　(2)備血和補(bǔ)液：糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血;血型鑒定及交叉配合試驗(yàn)，備好一定量的全血

　　(3)預(yù)防感染：不與有感染的病人接觸;杜絕有上呼吸道感染的人員進(jìn)入手術(shù)室;預(yù)防性使用抗菌藥物：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù);②胃腸道手術(shù);③操作時(shí)間長的大手術(shù);④污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者;⑤癌腫手術(shù);⑥血管手術(shù);⑦人工制品植入術(shù);⑧臟器移植術(shù)。

　　(4)胃腸道準(zhǔn)備：

　?、俜俏改c手術(shù)病人，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐。術(shù)前一夜肥皂水灌腸。

　?、谖改c道(尤其是結(jié)腸)手術(shù)，術(shù)前1～2天進(jìn)流質(zhì)飲食，如果行左半結(jié)腸或直腸手術(shù)，則應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開始服用腸道制菌藥物，減少術(shù)后感染機(jī)會。

　　(5)熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。

　　(6)其他：術(shù)前一天或術(shù)日早晨檢查病人，如有發(fā)熱(超過38.5度)或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù);術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑，保證病人的充分睡眠;進(jìn)手術(shù)室前排空尿液，必要時(shí)留置尿管;手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒。

　　[真題]1.手術(shù)病人從術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水是為了

　　A.減少術(shù)后感染

　　B.防止術(shù)后腹脹

　　C.防止吻合口瘺

　　D.防止術(shù)后傷口裂開

　　E.防止麻醉或手術(shù)中嘔吐

　　答案：E

　　2.術(shù)前常規(guī)禁食的時(shí)間是

　　A.禁食4小時(shí)，禁水2小時(shí)

　　B.禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)

　　C.禁食l0小時(shí)，禁飲3小時(shí)

　　D.禁食l0小時(shí)，禁飲3小時(shí)

　　E.禁食l2小時(shí)，禁飲4小時(shí)

　　答案：E

　　二、特殊準(zhǔn)備

　　1.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起組織水腫，影響愈合，且易并發(fā)嚴(yán)重感染，應(yīng)在手術(shù)前予以糾正，達(dá)到氮正平衡狀態(tài)。

　　2.高血壓：病人血壓在160/100mmHg以上時(shí)，可能在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險(xiǎn)，故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故可將血壓降到略高于正常血壓的程度。若有輕度或中度高血壓(≤160/100mmHg)病人，術(shù)前要求血壓維持原水平，術(shù)前不用降壓藥。

　　3.女性，62歲，診斷胃癌，血壓160/100mmHg，中度貧血、消瘦，術(shù)前準(zhǔn)備不是必要的項(xiàng)目是(　)

　　A.糾正貧血

　　B.改善營養(yǎng)狀態(tài)

　　C.檢測肝功能

　　D.血壓降至正常

　　E.血生化檢查

　　答案：D

　　[真題]4.疝手術(shù)病人入院時(shí)血壓150/96 mmHg。針對此血壓值正確的處理是

　　A.術(shù)前用降壓藥

　　B.術(shù)前不用降壓藥

　　C.術(shù)中用降壓藥

　　D.術(shù)后不用降壓藥

　　E.術(shù)前術(shù)后均用降壓藥

　　答案：B

　　5.輕度或中度高血壓病人，術(shù)前要求血壓

　　A.降至正常

　　B.維持原水平

　　C.降至原水平低點(diǎn)

　　D.降至正常水平點(diǎn)

　　E.以上都不是

　　答案：B

　　3.心臟?。盒呐K病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，故應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。心律正常、無心力衰竭趨勢的心臟病人中，手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎病人。

　　心臟病人手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：

　　(1)長期低鹽飲食和使用利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前需糾正;

　　(2)貧血病人攜氧能力差，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血;

　　(3)心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對待。

　　對偶發(fā)室性早搏，一般無需特別處理，

　　如有房顫伴心室率增快達(dá)100次/分以上者，可給以西地蘭靜注或口服心得安。

　　老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心室率在50次/分以下者，手術(shù)前可給阿托品注射;

　　(4)急性心梗病人，6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手術(shù)。

　　6.對心力衰竭病人進(jìn)行擇期手術(shù)，至少待心衰控制以后(　)

　　A.<1周

　　B.1―2周

　　C.3―4周

　　D.5―6周

　　E.>6周

　　答案：C

　　[真題]7.下列心律正常、無心力衰竭趨勢的心臟病人中，手術(shù)耐受力最差的是

　　A.冠心病病人

　　B.急性心肌炎病人

　　C.風(fēng)濕性心臟病病人

　　D.高血壓性心臟病病人

　　E.房室傳導(dǎo)阻滯病人

　　答案：B

　　(8―10題)

　　A.不必特殊處理

　　B.西地蘭O.4mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈緩慢推注

　　C.皮下注射阿托品0.5mg

　　D.口服地高辛0.25mg，每日一次

　　E.少量多次輸血

　　8.偶發(fā)性期外收縮的病人手術(shù)前　　答案：A

　　9.冠心病人心室率每分鐘50次以下者手術(shù)前　　答案：C

　　10.心房纖顫病人心室率在每分鐘100次以上者手術(shù)前　　答案：B

　　4.呼吸功能障礙：呼吸功能不全主要指稍微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫最常見。換氣功能不足者，應(yīng)做血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，對嚴(yán)重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。

　　具體方法：

　　呼吸功能不全術(shù)前準(zhǔn)備：

　　戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽;

　　麻黃素、氨茶堿或異丙腎霧化吸入;

　　痰液粘稠，可蒸氣吸入、口服化痰藥物。咯膿痰的病人，術(shù)前3～5天應(yīng)用抗菌藥物，并作體位引流;

　　經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松;

　　麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。

　　5.肝臟疾病

　　最常見的是肝炎和肝硬化

　　肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力;

　　肝功損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù);

　　肝功能嚴(yán)重?fù)p害，營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術(shù);

　　急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。

　　肝病病人，均應(yīng)行保肝治療后方可考慮手術(shù)。

　　6.腎臟疾病

　　凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查，腎功能損害程度詳見下表：

　　腎功能損害程度

測定法	輕度	中度	重度
24h肌酐廓清率（ml/min）	51～80	21～50	?。?0
血尿素氮（mmol/L）	7.5～14.3	14.6～25.0	25.3～35.7

　　輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù);重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。

　　7.腎上腺皮質(zhì)功能不足

　　除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過1～2周者，可在手術(shù)前2日開始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100～200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用。

　　8.糖尿病――病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)使用抗菌藥物。

　　重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++。

　　如果病人應(yīng)用降糖藥物或長效胰島素，均改為胰島素。手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每4～6小時(shí)尿糖測定結(jié)果給予(每1單位胰島素大約消耗5克葡萄糖)。

　　注意糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　手術(shù)中處理

　　手術(shù)中處理的目的是使病人能夠安全地耐受手術(shù)，并保證手術(shù)成功。

　　包含以下5個(gè)方面：

　　(1)麻醉的實(shí)施與管理。

　　(2)手術(shù)的實(shí)施。

　　(3)術(shù)中的監(jiān)測、治療與護(hù)理。

　　(4)意外情況的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處理。

　　(5)抗感染藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。