2014年臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)考試復(fù)習(xí)講義(十三)
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第十三單元 鎮(zhèn)痛藥
嗎啡的藥理作用
嗎啡主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌。
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)
(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜
嗎啡具有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用,能在不影響意識(shí)和感覺的情況下明顯消除痛覺反應(yīng),此與麻醉藥有本質(zhì)區(qū)別。此外,嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用,能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼和不安等情緒反應(yīng),明顯提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受能力。但也可隨之出現(xiàn)精神上的欣快感。
(2)抑制呼吸
治療量的嗎啡即可抑制呼吸,表現(xiàn)為呼吸頻率減慢,潮氣量降低;隨劑量增大,其呼吸抑制作用亦增強(qiáng)。嗎啡急性中毒時(shí),呼吸可明顯受抑,頻率可減少至3~4次/分。嗎啡亦可降低呼吸中樞對(duì)血液中CO2的敏感性。此外,對(duì)橋腦內(nèi)的呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。
(3)鎮(zhèn)咳
抑制咳嗽中樞。
(4)其他
具縮瞳作用,中毒時(shí)出現(xiàn)針尖樣瞳孔。還可引起惡心、嘔吐。
2.消化道
興奮胃腸平滑肌,使其張力升高,蠕動(dòng)受抑制,胃排空延緩,使食糜推進(jìn)減慢,水分吸收增加。嗎啡也可使回盲瓣及肛門括約肌張力升高,腸內(nèi)容通過受阻。尚可抑制消化液分泌,影響消化功能。此外,由于嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,可使患者的便意消失。上述結(jié)果導(dǎo)致便秘產(chǎn)生。治療量的嗎啡還可興奮膽道奧狄括約肌,使其痙攣而使膽內(nèi)壓升高,甚至導(dǎo)致膽絞痛。
3.心血管系統(tǒng)
擴(kuò)張阻力血管及容量血管,可引起體位性低血壓。此作用可能為藥物導(dǎo)致中樞交感張力降低所致,也可能與藥物促進(jìn)組胺釋放有關(guān)。此外,本品由于抑制呼吸,使體內(nèi)CO2蓄積,引起腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓升高。
4.其他
使膀胱括約肌張力升高,導(dǎo)致尿潞留。
嗎啡的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)
1.臨床應(yīng)用
(1)鎮(zhèn)痛
對(duì)各種原因引起疼痛均有效,由于易成癮,故除癌癥劇痛可長期應(yīng)用外,一般僅短期使用,治療其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛如嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷等。對(duì)心肌梗死劇痛,如果血壓正常,亦可使用本品;此時(shí)由于嗎啡的擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛及中樞抑制作用均對(duì)疾病的治療有利。
(2)心源性哮喘
該哮喘與支氣管哮喘不同,為左心衰竭突發(fā)的急性肺水腫所致的呼吸困難。此時(shí)靜注嗎啡,可使患者血管擴(kuò)張,心臟負(fù)荷減輕;同時(shí)可消除患者焦慮、恐俱情緒,此外,亦可降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性,緩解患者的急促、淺表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全患者。
(3)止瀉
可用于非細(xì)菌性急、慢性腹瀉,有細(xì)菌感染者,應(yīng)合用抗菌藥物。
2.不良反應(yīng)
(1)治療量時(shí)引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、直立性低血壓、膽絞痛、呼吸抑制和嗜睡等。
(2)連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性及成癮,停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀,表現(xiàn)為興奮、失眠,流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識(shí)喪失等,故應(yīng)嚴(yán)格控制嗎啡使用。與嗎啡成癮及戒斷癥狀有關(guān)的中樞部位為藍(lán)斑核,該核由去甲腎上腺素能神經(jīng)元組成,并具有豐富的阿片受體。目前認(rèn)為,戒斷癥狀的出現(xiàn)與藍(lán)斑核放電有關(guān),嗎啡或腦啡肽均可抑制藍(lán)斑核放電。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,嗎啡耐受或成癮后,藍(lán)斑核放電也出現(xiàn)耐受,一旦停用嗎啡,則放電加速,出現(xiàn)戒斷癥狀,提示此癥狀出現(xiàn)與去甲腎上腺素能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。
(3)急性中毒
過量可致急性中毒,主要表現(xiàn)昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小。
嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸,也能對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程,故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。支氣管哮喘、肺心病患者,顱腦外傷及肝功能嚴(yán)重減退者亦禁用
哌替啶(4)
1.藥理作用
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)
哌替啶作用方式與嗎啡相似,鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡,維持時(shí)間也較短。它也有一定的鎮(zhèn)靜作用及抑制呼吸作用,對(duì)延腦催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用。
(2)平滑肌
能提高胃腸道平滑肌及括約肌張力,但較嗎啡為弱,且作用時(shí)間較短,故不引起便秘,也無止瀉作用。對(duì)膽道括約肌也有興奮作用,使膽內(nèi)壓增高,但作用弱于嗎啡。
(3)心血管系統(tǒng)
治療量亦可引起體位性低血壓,也可擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高。
2.臨床應(yīng)用
(1)各種劇痛:可替代嗎啡用于各種劇痛及癌癥疼痛;亦可用于分娩止痛,但臨產(chǎn)前2~4小時(shí)內(nèi)不宜用,以防抑制新生兒呼吸;治療膽絞痛時(shí),需合用阿托品。
(2)心源性哮喘。
(3)麻醉前給藥及人工冬眠。
3.不良反應(yīng)
治療量也可引起與嗎啡相似的反應(yīng)如眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心悸及體位性低血壓。長期應(yīng)用亦可成癮,大劑量抑制呼吸。
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