兒科主治醫(yī)師診療規(guī)范2019年版（兒童再生障礙性貧血）

一、概述

再生障礙性貧血(Aplasticanemia，AA)是一組以骨髓有核細(xì)胞增生減低和外周兩系或三系(全血)血細(xì)胞減少為特征的骨髓衰竭性疾病，屬于骨髓造血衰竭(Bonemarrow failure,BMF綜合征的一種。其年發(fā)病率在我國為0.74/10萬人口，可發(fā)生于各年齡組，男、女發(fā)病率無明顯差異。BFM分為先天性和獲得性兩大類。先天性BFM主要包括Fanconi貧血(FA)、先天性角化不良(DC)、Shwachman-Diamond綜合征(SDS)、Diamond-Blackfan貧血(DBA)和先天性無巨核細(xì)胞性血小板減少癥(CAMT)等。獲得性BMF又分為原發(fā)性和繼發(fā)性類。

1.原發(fā)性BMF主要包括：

(1)源于造血干細(xì)胞質(zhì)量異常的BMF，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(Paroxysmalnocturnal hemoglobinuria,PNH)和骨髓增生異常綜合征(Myelodysplasticsyndrome,MDS);

(2)自身免疫介導(dǎo)的BMF，其中又包括細(xì)胞免疫介導(dǎo)的BMF(如AA)和自身抗體介導(dǎo)BMF;(3)意義未明的血細(xì)胞減少(ICUS)[包括非克隆性ICUS、意義未明克隆性血細(xì)胞減少(CCUS)]，這些情況可以是某特定疾病的過渡階段，可發(fā)展為MDS或其他血液病，也可能是尚未認(rèn)知的某疾病。

2.繼發(fā)性BMF：造成繼發(fā)性BMF的因素較多。主要包括：

(1)造血系統(tǒng)腫瘤，如毛細(xì)胞白血病(HCL)、T細(xì)胞型大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-LGLL)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)等;

(2)其他系統(tǒng)腫瘤浸潤骨髓;

(3)骨髓纖維化;

(4)嚴(yán)重營養(yǎng)性貧血;

(5)急性造血功能停滯;

(6)腫瘤性疾病因放化療所致骨髓抑制等;

(7)藥物、放射損傷、病毒感染等。

二、適用范圍

本規(guī)范主要適用于經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及骨髓病理、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)等檢查確診的兒童和青少年AA患兒。

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染等血細(xì)胞減少的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

(二)實驗室檢查

1.必需檢測項目：

(1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)及分類、紅細(xì)胞計數(shù)及形態(tài)、血紅蛋白(HGB)水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對值、血小板計數(shù)(PLT)和形態(tài)。

(2)多部位骨髓穿刺：首選髂骨骨髓穿刺，如髂骨不能診斷可進(jìn)行胸骨骨髓穿刺，1歲以下嬰兒建議脛骨穿刺。骨髓涂片分析：造血細(xì)胞增生程度;粒、紅、淋巴系細(xì)胞形態(tài)和階段百分比;巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài);小粒造血細(xì)胞面積;是否有異常細(xì)胞等。

(3)骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織(髂骨)標(biāo)本用以評估骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布(有無灶性CD34+細(xì)胞分布等)情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。

(4)流式細(xì)胞術(shù)檢測骨髓CD34+細(xì)胞數(shù)量。

(5)肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)及免疫固定電泳檢查。

(6)血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。

(7)流式細(xì)胞術(shù)檢測PNH克隆(CD55、CD59、Flaer)。

(8)免疫相關(guān)指標(biāo)檢測：T細(xì)胞亞群(如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等)及細(xì)胞因(如IFN-γ、IL-4、IL-10等)、自身抗體和風(fēng)濕抗體、造血干細(xì)胞及大顆粒淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)標(biāo)志檢測。

(9)細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交[del(5q33)、del(20q)、−7、+8等]以及遺傳性疾病篩查(兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗)，胎兒血紅蛋白檢測。

(10)基因檢查：高度懷疑為先天性BMF或有陽性家族史者建議進(jìn)行先天性骨髓衰竭性疾病相關(guān)的基因檢查。

(11)其他：心電圖、腹部超聲、超聲心動圖及其他影像學(xué)檢查(如胸部X線或CT等)，以評價其他原因?qū)е碌脑煅惓！?/p>

2.可選檢測項目(有條件的醫(yī)院可開展以下項目)：

(1)骨髓造血細(xì)胞膜自身抗體檢測;

(2)端粒長度及端粒酶活性檢測、端粒酶基因突變檢測;

(3)體細(xì)胞基因突變檢測;

(4)血TPO水平測定;

(5)單核苷酸多態(tài)性芯片核型分析檢測染色體不平衡缺陷。

(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少，校正后的網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%。至少符合以下3項中的2項：①血紅蛋白<100g/L;②血小板<100×10⁹/L;③中性粒細(xì)胞絕對值<1.5×10⁹/L(如為兩系減少則必須包含血小板減少)。

2.骨髓穿刺檢查：骨髓有核細(xì)胞增生程度活躍或減低，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)比例增高;巨核細(xì)胞明顯減少或缺如，紅系、粒系可明顯減少。由于兒童不同部位造血程度存在較大差異，骨髓穿刺部位推薦首選髂骨或脛骨(年齡小于1歲者)。

3.骨髓活檢：骨髓有核細(xì)胞增生減低，巨核細(xì)胞減少或缺如，造血組織減少，脂肪和(或)非造血細(xì)胞增多，無纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維染色陰性，無異常細(xì)胞浸潤。如骨髓活檢困難可行骨髓凝塊病理檢查。

4.除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMF。

(四)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合上述AA診斷標(biāo)準(zhǔn)者，根據(jù)骨髓病理及外周血細(xì)胞計數(shù)分型。

1.重型AA(severeaplasticanemia，SAA)：

(1)骨髓有核細(xì)胞增生程度25%～50%，殘余造血細(xì)胞少于30%或有核細(xì)胞增生程度低于25%;

(2)外周血象至少符合以下3項中的2項：①中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×10

9/L;②血小板計數(shù)<20×10⁹/L;③網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<20×10⁹/L，或校正后的網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%。

2.極重型AA(verysevereaplasticanemia，VSAA)：除滿足SAA條件外，中性粒細(xì)胞絕對值<0.2×10⁹/L。

3.非重型AA(non-severeaplasticanemia，NSAA)：未達(dá)到SAA和VSAA診斷標(biāo)準(zhǔn)。需參考有關(guān)成份輸血指征，確定是否屬于“依賴輸血NSAA”。

(五)鑒別診斷

1.先天性BMF：診斷獲得性再障必先除外先天性BMF。范可尼貧血(FA)、先天性角化不良(DC)和Shwachman-Diamond綜合征(SDS)是最為常見的先天性BFM

類型，其中FA最為多見。由于典型的DC存在明顯的色素沉著、趾/指甲萎縮和口腔黏膜白斑等三聯(lián)征，不難診斷。但有些DC的三聯(lián)征最初并不典型，而是隨年齡的增長而逐漸顯現(xiàn)，因此該部分病例需高度重視家族史的詢問。SDS多于嬰兒期起病，常伴隨嚴(yán)重中性粒胞減少或伴有胰腺外分泌功能異常導(dǎo)致的消化不良癥狀，故不難與獲得性AA鑒別。而對于不存在明顯軀體畸形或智力落后的FA，絲裂霉素C誘導(dǎo)的染色體斷裂試驗和二代測序的先天性BMF基因檢測意義重大，但該試驗技術(shù)難度較大，普遍開展有一定困難。

下列臨床建議可資參考：

(1)對于小于3周歲患兒，診斷獲得性AA須非常慎重。

(2)存在內(nèi)臟畸形(如先天性心臟病、腎臟畸形等)者，需更多考慮先天性BFM的可能性。故超聲檢查當(dāng)為常規(guī)，但應(yīng)避免為發(fā)現(xiàn)FA的骨骼畸形進(jìn)行全身X線檢查。

(3)起病急驟伴進(jìn)展迅速者，多為獲得性AA。故需盡量收集患兒以往血常規(guī)報告單，以分析可能的起病年齡與實際病程。

2.MDS：骨髓粒、紅、巨核細(xì)胞系的病態(tài)造血是診斷MDS的最基本形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。因紅系病態(tài)造血及未成熟前體細(xì)胞異常定位(ALIP)等也可發(fā)生于AA，故不足以鑒別AA與MDS。1/3的兒童MDS由先天性BMF轉(zhuǎn)化而來，因此，一旦發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常，應(yīng)進(jìn)行先天性BMF基因檢測、染色體核型及FISH檢測、骨髓病理及免疫組織化學(xué)染色協(xié)助診斷。

3.原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)：AA易被誤診為ITP，尤其是以胸骨穿刺檢查結(jié)果為診斷依據(jù)時。AA與ITP的骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量和狀態(tài)差異顯著，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行近期我國《兒童ITP診療建議》將骨髓檢查作為ITP診斷主要條件之一的原則。在診斷ITP時，應(yīng)適時進(jìn)行骨髓檢查。

4.PNH：需要在避免近期輸血的條件下檢測CD55和CD59，以避免供血干擾檢測結(jié)果。此外，PNH可能與AA同時存在，或在病程中出現(xiàn)，故需要定期復(fù)查。

5.營養(yǎng)性貧血：如檢查發(fā)現(xiàn)存在維生素B12或葉酸嚴(yán)重缺乏，需在營養(yǎng)補(bǔ)充糾正后再行復(fù)查。

6.各類溶血或自身免疫性疾?。壕性l(fā)疾病的特征性診斷依據(jù)，骨髓多呈明顯增生，罕見骨髓造血細(xì)胞明顯減少者。

7.濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-AldrichSyndrome，WAS)：除血小板減少之外，可伴有營養(yǎng)性貧血、繼發(fā)溶血性貧血及嚴(yán)重感染。但WAS存在血小板體積明顯縮小，骨髓巨核細(xì)胞可無明顯減少，并具有嚴(yán)重濕疹和嬰幼兒起病等特征，均可與獲得性AA鑒別。

四、治療

(一)對癥支持治療

1.一般措施：避免劇烈活動，防止外傷及出血，盡量避免接觸對骨髓造血有損傷作用的藥物;注意飲食和口腔衛(wèi)生;重型AA患者應(yīng)予保護(hù)性隔離，有條件者應(yīng)入住層流病房;避免出血，防止外傷及劇烈活動;必要的心理護(hù)理;可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物;欲進(jìn)行移植及ATG/ALG治療者建議給予預(yù)防性應(yīng)用抗細(xì)菌、抗病毒及抗真菌治療;造血干細(xì)胞移后需預(yù)防卡氏肺孢子菌感染，如用復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZco)，但ATG/ALG治療者不必常規(guī)應(yīng)用。

2.感染防治：SAA和VSAA患兒出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)按“中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱”的治療處理。

3.成分血輸注：根據(jù)衛(wèi)生部2000年6月頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)科輸血指南，紅細(xì)胞輸注指征為血紅蛋白<60g/L，但需氧量增加(如感染、發(fā)熱、疼痛等)時可放寬紅細(xì)胞輸注指征。預(yù)防性血小板輸注指征為血小板<10×109/L，存在血小板消耗危險因素者可放寬輸注閾值。對嚴(yán)重出血者應(yīng)積極給予成分血輸注，使血紅蛋白和血小板達(dá)到相對安全的水平。血小板輸注無效者推薦HLA配型相合血小板輸注。強(qiáng)調(diào)成分血輸注，有條件時建議對血液制品進(jìn)行過濾和(或)照射。

4.造血生長因子的應(yīng)用：對于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染者可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。

5.鐵過載的治療：對于反復(fù)輸血所致鐵過載，當(dāng)血清鐵蛋白>1000g/L時可考慮祛鐵治療。

6.疫苗接種：推薦免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)期間及停藥半年內(nèi)避免接種一切疫苗。停用IST半年后，如免疫功能大部分恢復(fù)或基本恢復(fù)可接種必要的滅活或減毒疫苗。

(二)造血干細(xì)胞移植治療

造血干細(xì)胞移植是治療AA和先天性BMF的有效方法，具有起效快、療效徹底、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和克隆性疾病轉(zhuǎn)化風(fēng)險小等特點。移植時機(jī)與疾病嚴(yán)重程度、供體來源、HLA相合度密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

1.適應(yīng)證：SAA、VSAA、輸血依賴性NSAA或IST治療無效的患者。

2.移植時機(jī)及供者的選擇：SAA、VSAA患兒如有同胞相合供者，應(yīng)盡快進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療;預(yù)計在短期(1～2個月)內(nèi)能找到9～10/10位點相合的非血緣相關(guān)供者并成供者體檢的SAA、VSAA患兒，可在接受不包括ATG的IST

治療后直接進(jìn)行造血干細(xì)胞移植;其余患兒在接受了包括ATG在內(nèi)的IST治療3～6個月無效后再接受造血干細(xì)胞移植治療，應(yīng)盡可能選擇相合度高的非血緣或親緣相關(guān)的供者進(jìn)行移植。

3.造血干細(xì)胞的來源：骨髓、外周血及臍帶血均可作為造血干細(xì)胞的來源。

4.注意事項：

(1)SAA和VSAA患兒一經(jīng)確診應(yīng)盡早進(jìn)行HLA配型。

(2)輸血依賴性NSAA的移植策略同SAA。

(3)持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏常使SAA，尤其是VSAA患兒面臨難以控制的感染，但活動性感染并非移植的絕對禁忌證。而移植后粒細(xì)胞重建較快，通過移植重建的中性粒細(xì)胞來控制感染，可能是這些患兒生存的唯一希望。然而，由于這類移植的風(fēng)險性高，因此，建議在具有相當(dāng)移植經(jīng)驗的醫(yī)院對患兒的疾病狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)格的評估，并在取得家長積極配合的前提下進(jìn)行。

(4)移植前需避免輸注親緣血液，盡量輸注去除白細(xì)胞的血液制品以減少移植失敗的幾率。

(三)IST

IST是無合適供者獲得性AA的有效治療方法。目前常用方案包括抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白(antithymocyte/lymphocyteglobulin，ATG/ALG)和環(huán)孢菌素A(Cyclosporine，CsA)。

1.ATG/ALG：

(1)適應(yīng)證：

①無HLA相合同胞供者的SAA和VSAA;

②血象指標(biāo)中有一項達(dá)SAA標(biāo)準(zhǔn)的NSAA和輸血依賴的NSAA，且無HLA相合同胞供者;

③第一次ATG/ALG治療后3～6個月無效，且無合適供者行造血干細(xì)胞移植的患兒。ATG/ALG治療應(yīng)在無感染或感染控制后、血紅蛋白80g/L以上和血小板20×109/L以上時進(jìn)行。

(2)藥物劑型與劑量：臨床上ATG的應(yīng)用相對比ALG更多，但療效因動物來源和品牌的不同而存在差異。各種制劑的使用劑量及方法參見2014《兒童獲得性再障的診療建議》。輸注之前均應(yīng)按照相應(yīng)藥品制劑說明進(jìn)行皮試和(或)靜脈試驗，試驗陰性方可接受ATG/ALG治療。每日用ATG/ALG時同步應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)。

(3)不良反應(yīng)和注意事項：

①ATG/ALG急性不良反應(yīng)包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留等，應(yīng)給予潑尼松1～2mg/(kg·d)或相應(yīng)劑量其他糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防?；颊叽才詰?yīng)備氣管切開包、腎上腺素;

②血清病：包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少等，一般發(fā)生在ATG/ALG治療后1周左右，糖皮質(zhì)激素應(yīng)足量應(yīng)用至治療后15d，隨后減量，一般2周減完(總療程4周)。出現(xiàn)血清病反應(yīng)者則靜脈應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素沖擊治療。第1次ATG/ALG治療無效或復(fù)發(fā)患者2次治療可選擇HLA相合無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植或第2次ATG/ALG治療。選擇第2次IST，與前次治療應(yīng)間隔3～6個月，第2個療程的ATG/ALG，宜盡可能采用動物種屬來源與前次不同的ATG/ALG劑型，以減少發(fā)生過敏反應(yīng)和嚴(yán)重血清病風(fēng)險。

2.CsA：

(1)適應(yīng)證：①ATG/ALG治療的SAA/VSAA患兒;②NSAA患兒。

(2)使用方法：一旦確診，應(yīng)盡早治療。口服起始劑量為5mg/(kg·d)，由于兒童藥物代謝快，CsA的應(yīng)用劑量一般較成人大，劑量范圍可以波動在5～10mg/(kg·d)，所以測血藥濃度尤為重要。服藥2周后監(jiān)測CsA血藥濃度，建議全血谷濃度維持在100～150μg/L，在保持谷濃度的前提下盡量將峰濃度維持在300～400μg/L。療效達(dá)平臺期后12個月方可減量。應(yīng)按原劑量的10%～20%遞減，每3個月減量1次。減量期間密切觀察血象，如有動需慎重減量。一般CsA總療程應(yīng)在2～3年，減量過快可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

(3)不良反應(yīng)與處理：主要不良反應(yīng)為消化道癥狀、齒齦增生、色素沉著、肌肉震顫、肝腎功能損害，極少數(shù)患兒可發(fā)生頭痛和血壓增高，但大多癥狀輕微或?qū)ΠY處理后減輕，必要時可調(diào)換CsA劑型或選擇其他免疫抑制劑。服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度、肝腎功能和血壓等。

3.其他IST：

(1)大劑量環(huán)磷酰胺(HD-CTX)：由于大劑量環(huán)磷酰胺[45mg/(kg·d)×4d]的高致死率和嚴(yán)重毒性，不推薦其用于不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的初診患者或ATG/ALG聯(lián)合CsA治療失敗的AA患者。

(2)霉酚酸酯(MMF)：對于該藥的研究主要集中于治療難治性AA，但多個中心研究表明MMF對難治性AA無效。

(3)普樂可復(fù)(FK506)：與CsA抑制T細(xì)胞活化的信號通路相同但作用更強(qiáng)、腎毒性更小，且無齒齦增生，因此被用來替換CsA用于AA的治療，初步效果令人鼓舞，值得臨床探索。(4)抗CD52單抗：已有部分學(xué)者應(yīng)用CD52單抗治療復(fù)發(fā)SAA，但仍缺乏大樣本的臨床研究來肯定該藥物療效，故目前僅推薦考慮作為二線方案，應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)SAA。

(5)雷帕霉素：在抑制T細(xì)胞免疫方面與CsA有協(xié)同作用，但最新研究顯示，在ATG/ALG聯(lián)合CsA基礎(chǔ)上加用雷帕霉素不能提高患者的治療反應(yīng)率。雷帕霉素聯(lián)合CsA治療難治、復(fù)發(fā)AA的臨床研究正在進(jìn)行。

4.隨訪：接受ATG/ALG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪定期檢查以便及時評價療效和不良反應(yīng)(包括演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏟NH、MDS和急性髓系白血病等)。建議隨訪觀察點為ATG/ALG用藥后3個月、6個月、9個月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

(四)刺激骨髓造血

1.TPO受體激動劑：TPO受體激動劑(也稱為TPO類似物)可刺激骨髓中的巨核細(xì)胞及多能造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞。其中艾曲波帕(Eltrombopag)在美國FDA已批準(zhǔn)用于難治性重型AA的治療，近幾年艾曲波帕聯(lián)合IST在初治的SAA患者中也取得了良好療效，但在中國僅批準(zhǔn)用于12歲以上的患者。

2.G-CSF：沒有證據(jù)表明G-CSF可糾正AA患者的基礎(chǔ)造血干細(xì)胞缺陷，而且在免疫抑制治療中加用G-CSF也并未改善患者的緩解率或生存情況。

3.雄激素：可以刺激骨髓紅系造血，減輕女性患者月經(jīng)期出血過多，是AA治療的重要的輔助促造血用藥物。其與CsA配伍，治療非重型AA有一定療效。一般應(yīng)用司坦唑醇、十一酸睪酮或達(dá)那唑，應(yīng)定期復(fù)查肝功能。

(五)出現(xiàn)異?？寺A患者的處理

少部分AA患者在診斷時存在細(xì)胞遺傳學(xué)克隆異常，常見有+8、+6、13號染色體異常。一般異?？寺H占總分裂象的很小部分，可能為一過性，可以自行消失。一些研究顯示有無上述遺傳學(xué)異常的AA患者對IST的反應(yīng)類似。有異常核型的AA患者應(yīng)該每隔3～6個月行1次骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析，異常分裂象增多提示疾病轉(zhuǎn)化。

(六)伴有明顯PNH克隆的AA患者的處理

在AA患者中可檢測到少量PNH克隆，患者骨髓細(xì)胞減少但并不出現(xiàn)溶血。通常僅單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞單獨(dú)受累，并且僅占很小部分。推薦對這些患者的處理同無PNH克隆的AA患者。伴有明顯PNH克隆(>50%)及伴溶血臨床及生化指標(biāo)的AA患者慎用ATG/ALG治療。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者的治療以PNH為主，兼顧AA。推薦對于PNH克隆進(jìn)行長期監(jiān)測。

(七)療效標(biāo)準(zhǔn)

1.完全緩解(CR)：中性粒細(xì)胞絕對值>1.5×10⁹/L，血紅蛋白>110g/L，血小板>100×10⁹/L，脫離紅細(xì)胞及血小板輸注，并維持3個月以上。

2.部分緩解(PR)：中性粒細(xì)胞絕對值>0.5×10⁹/L，血紅蛋白>80g/L，血小板>20×10⁹/L，脫離紅細(xì)胞及血小板輸注，并維持3個月以上。

3.未緩解(NR)：未達(dá)到PR或CR標(biāo)準(zhǔn)。

五、轉(zhuǎn)診條件

1.從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級或基層醫(yī)院：

(1)診斷明確及疾病狀態(tài)穩(wěn)定;

(2)治療方案確定且后續(xù)治療可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成;

(3)患兒生命體征平穩(wěn)，臨床沒有重癥感染及活動性出血表現(xiàn)。

2.從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院：

(1)診斷不明確及疾病狀態(tài)不穩(wěn)定，需要進(jìn)一步的檢查明確診斷和穩(wěn)定病情;

(2)當(dāng)前治療無法在基層醫(yī)院完成;

(3)基層醫(yī)院無法處理的嚴(yán)重感染及出血狀態(tài)。