2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核——痔瘡的病因病機(jī)、辨證論治(下)

2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核——痔瘡的病因病機(jī)、辨證論治(下)

痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，或肛緣皮膚結(jié)締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。男女老幼皆可為患。故有“十人九痔”之說，其中以青壯年占大多數(shù)。本篇討論外痔及混合痔。

一、外痔

(一)外痔概念

外痔是指發(fā)生于齒線以下的肛管痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張，或破裂，或肛門皮膚因反復(fù)炎癥刺激增生而成的疾病。其臨床特點(diǎn)是肛門墜脹、疼痛、異物感。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)不同可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔、結(jié)締組織外痔。

結(jié)締組織外痔是指肛門緣皮膚(皺襞)發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大。包括哨兵痔和贅皮外痔。其主要臨床表現(xiàn)為肛門異物感。

（二）病因病機(jī)

肛門裂傷。邪毒外侵，或大便努責(zé)、產(chǎn)育努力，以致氣血瘀滯，加之外邪入侵，日久不散，則肌膚增生形成贅皮。

（三）診斷

肛門邊緣生皮贅，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般不痛，無出血，僅覺肛門異物感，當(dāng)染毒腫脹時(shí)才覺疼痛。發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔常由肛裂引起。發(fā)生于3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴內(nèi)痔。

（四）鑒別診斷

1.血栓外痔

多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，先有靜脈曲張性外痔，突然腫起，形如葡萄，初起暗紅，漸變青紫，按之較硬，光滑，疼痛劇烈。

2.靜脈曲張性外痔

齒線下肛管靜脈曲張，觸之柔軟，色紫暗，腫物呈橢圓形，當(dāng)腹壓增大時(shí)，腫物可稍增大變硬，局部按摩時(shí)腫物可變小柔軟。

（五）辨證論治

1.內(nèi)治法

一般不需內(nèi)治，當(dāng)外痔染毒腫痛時(shí)，可用清熱利濕之法，方用止痛如神湯或五神湯加減。

2.外治法

(一)可用苦參湯煎水清洗以防感染。

(二)外痔腫痛時(shí)用痔瘡膏或黃連膏外涂。

（六）其他療法

外痔較大、經(jīng)常腫痛時(shí)可手術(shù)切除。具體方法是局麻下作放射狀梭形切口切除外痔，注意盡量保護(hù)肛管皮膚。

二、靜脈曲張性外痔

（一）概念

靜脈曲張性外痔是指痔外靜脈叢發(fā)生瘀血擴(kuò)大曲張、成團(tuán)狀而形成的圓形或橢圓形的腫物。

（二）病因病機(jī)

多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)、負(fù)重遠(yuǎn)行，以致筋脈橫解、氣血瘀滯而成。

（三）診斷

發(fā)生于齒線以下的肛管，局部有橢圓形或長形腫物，觸之柔軟，在排便或負(fù)重遠(yuǎn)行時(shí)腫物增大，并呈紫暗色，按之較硬，平時(shí)有異物感，染毒時(shí)可腫大疼痛。

（四）鑒別診斷

1.血栓外痔

大多生于肛門的左右兩側(cè)，突然腫起，疼痛劇烈，形如葡萄，顏色青紫，按之較硬(2—3天后)。

2.結(jié)締組織外痔(又稱為皮痔和皮贅痔)

皮贅逐漸增大，按之柔軟，這種痔組織無明顯靜脈曲張，呈結(jié)締組織增生性改變。有時(shí)一個(gè)，有時(shí)數(shù)個(gè)，底寬頭小，圍繞在肛門邊緣。但在肛門前后正中處最為多見，大小不等，平時(shí)一般無明顯癥狀。

（五）辨證論治

1.內(nèi)治

一般不需內(nèi)治，若染毒時(shí)可按下述證型治療。

濕熱下注肛緣腫物隆起，腫脹疼痛，甚則滲流滋水;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證分析：負(fù)重遠(yuǎn)行，大便努掙，經(jīng)脈橫解，氣血瘀滯，則腫物隆起;感染濕熱毒邪，氣血瘀滯加重，則腫脹疼痛;濕熱為患則滲流滋水;舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為顯熱內(nèi)侵之象。

治法：清熱利濕，理氣活血。

方藥：五神湯合活血散瘀湯加減。

2.外治

腫脹明顯時(shí)，先用苦參湯熏洗，再外敷消痔膏或黃連膏。

（六）其他療法

手術(shù)治療要徹底治愈，應(yīng)行外痔靜脈剝離術(shù)。

三、血栓性外痔

（一）概念

血栓性外痔是由痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀于皮下，凝結(jié)成塊所致。其特點(diǎn)是肛門邊緣突然劇烈疼痛，并有暗紫色腫塊。

（二）病因病機(jī)

內(nèi)有血熱，或本有靜脈外痔，加之便時(shí)努掙，或負(fù)重遠(yuǎn)行，以致肛門痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀于皮下，凝結(jié)成塊。

（三）診斷

好發(fā)于夏季，多發(fā)生在肛緣截石位3、9點(diǎn)處，起病時(shí)肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下可見紫暗圓形腫塊，觸痛明顯，分界清楚，待3—5天后疼痛緩解，有時(shí)小血塊可自行吸收。

（四）鑒別診斷

內(nèi)痔嵌頓，齒線上內(nèi)痔脫出嵌頓，腫塊較大，甚至繞肛周3—5顆，疼痛逐漸加重，久則糜爛壞死，滲流滋水，坐臥不寧。

（五）辨證論治

1.內(nèi)治法

血熱瘀阻肛緣腫物突起，疼痛劇烈，肛緣圓形紫暗腫塊，質(zhì)地較硬，觸痛明顯;口干欲飲，大便秘結(jié);舌紅，苔黃，脈弦。

辨證分析：血分有熱，加之便時(shí)努掙或負(fù)重遠(yuǎn)行，氣血瘀滯，血熱妄行，脈絡(luò)破裂，血溢脈外，瘀于皮下則見肛緣腫物，顏色紫暗;血分有熱，則口干欲飲;血熱內(nèi)燥，則大便秘結(jié);舌紅、苔黃主熱，脈弦主痛。

治法：清熱涼血，消腫止痛。

方藥：涼血地黃湯加減。

2.外治法

先用苦參湯煎水熏洗肛門，再外涂痔瘡膏，每天1次。

（六）其他療法

必要時(shí)行手術(shù)取出血栓。

1.適應(yīng)證

血栓外痔較大，3天內(nèi)未能吸收者。

2.操作方法

患者取側(cè)臥位，肛門常規(guī)消毒，局麻后，在腫塊中央作一放射狀切口，用止血鉗分離出血塊，修剪多余皮辦，再用黃連膏油紗條壓迫傷口，每天換藥一次，直至痊愈。

四、混合痔

（一）概念

混合痔是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一個(gè)整體?；旌现碳嬗兄型庵痰碾p重表現(xiàn)。

（二）病因病機(jī)

多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔未及時(shí)治療，反復(fù)脫出，復(fù)因妊娠分娩，負(fù)重遠(yuǎn)行，以致筋脈橫解，氣血瘀滯不散，導(dǎo)致本病發(fā)生。

（三）診斷

大便時(shí)滴血或射血，出血量較多，便時(shí)肛門有腫物脫出，如果合并染毒則嵌頓腫痛，不能還納，肛門有異物感，肛查可見混合痔多生于肛門截石位3、7、11點(diǎn)處。內(nèi)、外痔在同一時(shí)位跨越齒線連成一個(gè)整體，內(nèi)痔部分如成人拇指頭或更大，色紫暗或灰白。

（四）辨證論治

參照內(nèi)痔和外痔。

（五）其他療法

較嚴(yán)重的混合痔可行外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)：

1.適應(yīng)證

較嚴(yán)重的混合痔。

2.操作方法

取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛門部，局部浸潤麻醉，充分暴露痔核，將外痔部分作。V”字形或梭形切口，切開皮膚剝離靜脈叢，至齒線稍下方，然后用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，再用10號(hào)或7號(hào)絲線結(jié)扎或貫穿結(jié)扎內(nèi)痔，再剪除外痔部分。用相同的方法處理其他痔核。

3.注意事項(xiàng)

一般每次剝離結(jié)扎痔核不超過4個(gè)，否則引起肛門變窄，大便難出，易引起絲線滑脫。

外痔剝離切口不能太靠上，否則易引起術(shù)后大出血。此外，手術(shù)中盡量保留肛管皮膚和粘膜，以防術(shù)后肛門直腸狹窄。

預(yù)防與調(diào)攝

1.保持大便通暢，定時(shí)排便，大便時(shí)不要久蹲努責(zé)。

2.及時(shí)治療腸道急、慢性炎癥。

3.保持肛門部清潔，堅(jiān)持便后用冷開水坐浴。

4.少食辛辣刺激之晶，多吃蔬菜水果。

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