2008年安全生產(chǎn)事故案例分析題(14)

    一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日下午13時過后，某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將1只400 L的待檢測環(huán)氧乙烷鋼瓶滾到作業(yè)現(xiàn)場進行殘液處理。將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出，就把閥門卸下，仍沒有殘液和余氣流出，即將閥門重新裝上并關(guān)好。再將環(huán)乙鋼瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即聽到有“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。下午15：20左右，檢測站作業(yè)現(xiàn)場環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸。造成正在作業(yè)現(xiàn)場的4人受傷，傷者立即被送到市一院、二院進行救治，經(jīng)搶救無效有3人先后在6日內(nèi)死亡。公安消防部門接報后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現(xiàn)場，投入撲救搶險工作。、爆炸導致站內(nèi)大部分廠房和圍墻倒塌，并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。

　　二、事故原因分析

　　事故調(diào)查組為查清事故原因，專門派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產(chǎn)權(quán)單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進行了調(diào)查。市安委會還專門委托某市化工研究所有限公司2位老師對事故原因進行了分析論證，2位老師查閱了大量文獻資料；到現(xiàn)場進行了數(shù)次勘查，并對現(xiàn)場鋼瓶殘片上的結(jié)垢物進行了儀器分析測定，提出了老師意見。

　　1.直接原因

    (1)某鋼瓶檢驗站站長違章指揮，在確認氣瓶內(nèi)存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔座塞泄放瓶內(nèi)環(huán)氧乙烷氣體，且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放，因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

    (2)工人無知操作，3名職工在清理地烘爐時，由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，導致了混合氣體的爆炸。
 
　　2．間接原因

    (1)管理混亂、制度不健全，對有毒有害、易燃易爆介質(zhì)處理時的安全措施不到位，對現(xiàn)場操作工人安全培訓和教育不到位。

    (2)專職安全員未嚴格執(zhí)行安全管理制度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力。

    (3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。

    (4)該站未按國家標準(GB／12135--1999)關(guān)于氣瓶定期檢驗站技術(shù)條件之規(guī)定，到公安消防部門報審，單位安全“三同時”不到位，從而存在很多不安全隱患。

    (5)市有關(guān)專項安全監(jiān)察的職能部門，雖能按國家規(guī)范標準核發(fā)證照，但缺乏日常的監(jiān)察力度。所在區(qū)、鄉(xiāng)對該站安全管理體制上存在著認識上的偏差，造成安全管理疏漏。

　　三、事故責任劃分及處理意見

    (1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責任者和主要責任者，建議司法機關(guān)追究其法律責任。

    (2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產(chǎn)第一責任人，應(yīng)對事故的發(fā)生負主要管理責任，建議開除公職處理。

    (3)該站專職安全員安全管理不到位，應(yīng)對該起事故負管理責任，建議質(zhì)監(jiān)部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書，不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

    (4)該區(qū)燃料公司及上級主管部門區(qū)物資局對掛靠的單位安全工作不聞不問，疏于管理，區(qū)燃料公司應(yīng)對該起事故負管理責任，建議給予公司法定代表人行政記過處分；區(qū)物資局對下屬單位的安全管理監(jiān)督指導不力．應(yīng)對該起事故負管理責任，建議給予原物資局副局長現(xiàn)經(jīng)貿(mào)局副局長行政警告處分。

    (5)市質(zhì)監(jiān)局對鋼瓶檢驗站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過程中按國家規(guī)范標準進行，但平時缺乏日常的安全監(jiān)察，應(yīng)對該起事故負一定責任，建議市質(zhì)監(jiān)局向市人民政府作出深刻書面檢查。并立即報請省質(zhì)監(jiān)局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。

    (6)區(qū)政府、鄉(xiāng)政府疏于管理，應(yīng)對該起事故負一定責任，建議區(qū)政府向市人民政府作出深刻書面檢查。

    (7)導致事故的3名職工無知操作，是這起事故的直接責任者，鑒于3人已死亡，不再予以追究。

　　四、整改措施

    (1) 市質(zhì)監(jiān)局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負責人會議，通報事故情況，對照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》要求，組織一次認真細致的安全檢查，重點要檢查殘液處理裝置的完好性，要對充裝檢測單位的所有職工進行各類介質(zhì)的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等內(nèi)容的專門培訓教育。按省安委會確定的土鍋爐和氣瓶專項整治的要求，嚴格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經(jīng)檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證，以杜絕類似或重復事故的發(fā)生。市質(zhì)監(jiān)局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報，并建議修改《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》，要增加殘液和介質(zhì)處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(氣瓶充裝介質(zhì)的理化參數(shù)、危險特性、處理方法等)內(nèi)容。

    (2) 區(qū)經(jīng)貿(mào)局要認真吸取事故教訓，對下屬單位的外來掛靠企業(yè)進行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴加管理。對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關(guān)系，杜絕人情掛靠，以免再發(fā)生類似情況。

    區(qū)政府在抓緊事故調(diào)查處理工作的同時，要立即召開安委會會議，通報事故情況，認真吸取事故教訓，針對本區(qū)企業(yè)多、行業(yè)雜、管理基礎(chǔ)相對薄弱的特點，組織全面認真細致的安全檢查，對不符合安全生產(chǎn)基本條件的企業(yè)，要采取果斷措施，防止再發(fā)生意外事故。
 
    (3)區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強對位于本地區(qū)范圍所有單位的安全管理(無論是租用廠房、土地、還是掛靠的)，以防止安全管理出現(xiàn)死角，避免出了事故由鄉(xiāng)政府來承擔責任的情況再度發(fā)生。

    (4)各級公安消防等安全管理部門都要加強對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監(jiān)管，由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質(zhì)也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點監(jiān)督對象。

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