2018護(hù)士資格證考試題庫(kù)之心功能不全專(zhuān)項(xiàng)模擬試題（四）

　　心功能不全是2018護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試涉及的各類(lèi)常見(jiàn)疾病之一。為幫助大家備考，環(huán)球網(wǎng)校整理“2018護(hù)士資格證考試題庫(kù)之心功能不全專(zhuān)項(xiàng)模擬試題（四）”，希望考生及時(shí)掌握。更多“心功能不全”相關(guān)內(nèi)容敬請(qǐng)持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校執(zhí)業(yè)護(hù)士考試網(wǎng)！

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　　1.患者42歲。有風(fēng)心，二尖瓣雙病變10余年。近2周來(lái)咳嗽，氣急不能平臥10d入院，診斷為急性左心功能不全。為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)首選下列哪種利尿劑?

　　A.氨苯蝶啶

　　B.螺內(nèi)酯(安體舒通)

　　C.呋塞米(速尿)

　　D.雙氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)

　　E.氨茶堿

　　答案：C

　　解析：急性左心衰的診斷和治療，為歷年考試的重點(diǎn)。急性左心衰竭的搶救措施有：病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流;高流量氧氣吸入，嗎啡，快速利尿，利尿劑迅速減輕容量負(fù)荷，改善心衰癥狀。呋塞米(速尿)20～40mg靜注，在2min內(nèi)推完，是主要的治療方法;血管擴(kuò)張劑F強(qiáng)心甙(禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者);氨茶堿H四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。

　　2.男性，35歲，2個(gè)月來(lái)下肢浮腫、尿少、氣短來(lái)診。體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，肺底少許濕性羅音。心臟擴(kuò)大，心率100次/分，律整，可聞及S2，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝肋下3cm，下肢浮腫(+)，超聲心動(dòng)圖示心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)呈彌漫性減弱，尿蛋白(+)最可能診斷

　　A.慢性腎炎

　　B.縮窄性心包炎

　　C.肝硬化

　　D.擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭

　　E.心包積液

　　答案：D

　　解析：本例患者的特點(diǎn)為：有氣短、尿少、下肢浮腫，體檢頸靜脈怒張、肺底可聞濕性羅音、心臟擴(kuò)大、心尖部SR、肝大，UCG示室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。綜上述表現(xiàn)分析，患者以擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭的可能性最大。雖然有下肢浮腫、尿少、尿蛋白(+)，但心臟擴(kuò)大、頸靜脈怒張、室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱等表現(xiàn)不支持慢性腎炎?；颊咝呐K擴(kuò)大，UCG未發(fā)現(xiàn)心包病變及心包積液，縮窄性心包炎及心包積液可以排除。患者亦無(wú)診斷肝硬化的臨床表現(xiàn)。

　　3.體檢發(fā)現(xiàn)上肢血壓升高，下肢血壓不高或降低，形成反常的上、下肢血壓差別，臨床診斷應(yīng)考慮

　　A. 天性多囊腎

　　B. 天性腎動(dòng)脈狹窄

　　C.動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄

　　D.先天性主動(dòng)脈縮窄

　　E.急性腎小球腎炎

　　答案：D

　　解析：體檢發(fā)現(xiàn)上肢血壓升高，下肢血壓不高或降低，臨床診斷應(yīng)考慮先天性主動(dòng)脈狹窄。

　　4.患者女性，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄20年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10年，下肢浮腫，腹脹，右上腹脹痛半年。1周前開(kāi)始咳嗽，咯黃痰。需高枕臥位，頸靜脈怒張，雙肺底有少量濕羅音，肝肋下2指，質(zhì)中，壓痛，下肢可凹性浮腫。該患者最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u(píng)價(jià)為

　　A.全心衰竭

　　B.右心衰竭，失代償

　　C.心功能II級(jí)(NYHA分級(jí))

　　D.心功能III級(jí)(NYHA分級(jí))

　　E.心功能IV級(jí)(NYHA分級(jí))

　　答案：A

　　解析：病人二尖瓣狹窄20年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10年，為左心功能不全表現(xiàn)?，F(xiàn)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等為右心功能不全表現(xiàn)。所以診斷為全心功能不全。本題主要知識(shí)點(diǎn)為左、右心衰的癥狀和體征，備選答案考察的是心功能的分級(jí)法，掌握NYHA分級(jí)和Killip分級(jí)，兩種心功能分級(jí)法均為歷年考試的重點(diǎn)。

　　5.室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作首選

　　A.利多卡因

　　B.普魯卡因酰胺

　　C.慢心律

　　D.復(fù)律

　　E.人工起搏超速抑制

　　答案：D

　　解析：未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速可靜脈應(yīng)用利多卡因或普魯卡因胺等藥物治療，無(wú)效時(shí)可采用直流電復(fù)律。但當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)迅速進(jìn)行直流電復(fù)律。

　　共用題干，

　　男性，52歲。有陣發(fā)性心悸發(fā)作3年。診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)。近4月來(lái)經(jīng)常在發(fā)作，房顫終止時(shí)覺(jué)頭暈，嚴(yán)重時(shí)有黑朦現(xiàn)象，無(wú)暈厥。平時(shí)竇性心律時(shí)為50次/min。

　　6.患者心律失常最可能的類(lèi)型是：

　　A.慢快綜合征

　　B.房顫合并間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　C.房顫合并短陣室速

　　D.房顫合并完全性左束枝阻滯

　　E.房顫合并預(yù)激綜合征

　　答案：A

　　解析：病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要特征為心動(dòng)過(guò)緩，除竇房結(jié)自律性降低外，尚有竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，可表現(xiàn)為重度竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯，竇性暫停等表現(xiàn)。當(dāng)合并快速的室上性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征(慢一快綜合征)、其特征常為當(dāng)快速室上性心律失常發(fā)作停止后，由于竇房結(jié)功能障礙，心搏不能及時(shí)恢復(fù)，可出現(xiàn)眩暈、黑朦，甚至阿一斯綜合征。

　　2-146-1為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查?

　　A.24h動(dòng)態(tài)心電圖

　　B.超聲心動(dòng)圖

　　C.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

　　D.阿托品試驗(yàn)

　　E.心臟電生理檢查

　　答案：A

　　解析：心律失常的診斷和治療是考試的重點(diǎn)。心律失常的診斷有賴(lài)于心電圖。對(duì)于間斷發(fā)作的心律失常的診斷有賴(lài)于24h動(dòng)態(tài)心電圖。

　　下列哪一項(xiàng)與洋地黃中毒無(wú)關(guān)：

　　A.惡心，嘔吐

　　B.右束支傳導(dǎo)阻滯

　　C.頻發(fā)室性早搏

　　D.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　E.黃視，綠視

　　答案：B

　　解析：洋地黃中毒的癥狀：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐，是洋地黃中毒時(shí)心臟毒性最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為(色視)黃視或綠視等。心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫及房室傳導(dǎo)阻滯等，快速性心律失常又伴有房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。慢性房顫患者在用洋地黃期間心室率突然變得規(guī)則時(shí)，應(yīng)警惕中毒的可能;地高辛的血藥濃度為1.0-2.0ng/ml.

　　3-031-1女性，35歲?；硷L(fēng)心，二尖瓣狹窄10年，因與人爭(zhēng)執(zhí)后突覺(jué)氣急、心悸1h來(lái)院急診。體檢：端坐位，口唇紫紺，煩躁不安，呼吸40次/min，心率150次/min律齊。擬診急性肺水腫。下列哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)對(duì)診斷最具特異性?

　　A.紫紺，煩躁不安

　　B.心尖部有奔馬律

　　C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

　　D.兩肺有哮鳴音

　　E.咳粉紅色泡沫痰

　　答案：E

　　解析：急性肺水腫的診斷?？确奂t色泡沫痰是其特征。

　　3-029-1室顫電除顫采用

　　A.非同步200J以上

　　B. 同步200J以上

　　C.非同步150J

　　D.同步150J

　　E.交流電除顫

　　答案：A

　　解析：心室顫動(dòng)電除顫應(yīng)首選直流電200～300J非同步除顫，一般是在出現(xiàn)粗顫波時(shí)除顫容易成功。無(wú)心跳的除顫用非同步，有心跳時(shí)的除顫要用同步除顫。

　　3-023-1冠心病心絞痛的心電圖表現(xiàn)哪項(xiàng)不正確

　　A.靜息心電圖半數(shù)以上正常

　　B. 非特異性ST-T改變

　　C.發(fā)作時(shí)原倒置T波可以直立

　　D.心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是診斷冠心病的主要依據(jù)

　　E.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以出現(xiàn)Q波

　　答案：E

　　解析：這是一道題干含有否定詞的題，一般用排除法比較容易做。A、B、C、D四個(gè)答案均為心絞痛的心電圖特點(diǎn)，心電圖出現(xiàn)Q波往往是心肌梗死的表現(xiàn)。

　　A.吲哚美辛(消炎痛)

　　B.硝酸酯類(lèi)藥物

　　C.β受體阻滯劑

　　D.哌替啶(度冷丁)

　　E.嗎啡

　　下列患者最佳止痛藥物是：

　　3-123-1男性，56歲。因急性前壁心肌梗死入院，入院時(shí)胸痛不止，伴氣急不能平臥，頻咳咯泡沫痰。

　　答案：E

　　解析：急性前壁心肌梗死伴發(fā)急性左心衰的最佳止痛藥物是嗎啡。

　　3-124-1男性，43歲。因行走l00m即出現(xiàn)胸痛，需站定方可緩解。體檢：胸骨左緣第3肋間聞及收縮期雜音Ⅲ級(jí)，下蹲時(shí)雜音減輕。心電圖示左心室肥厚伴T(mén)深倒置。

　　答案：C

　　解析：肥厚性心肌病的胸痛的最佳止痛藥物是β受體阻滯劑。

　　3-020-1女性，56歲。勞力時(shí)即有胸骨后疼痛，呈壓榨樣，靜息后或含硝酸甘油片2min后即緩解，疼痛發(fā)作時(shí)心電圖示S-T段壓低，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后，診斷為X綜合征。此時(shí)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果應(yīng)為：

　　A.左冠狀動(dòng)脈主干病變

　　B.右冠狀動(dòng)脈主干病變

　　C.三支血管病變

　　D.麥角新堿試驗(yàn)顯示冠狀動(dòng)脈痙攣

　　E.冠狀動(dòng)脈造影正常

　　答案：E

　　解析：X綜合征目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義。患者主要表現(xiàn)為有典型勞力型心絞痛，舌下含服硝酸甘油片可以緩解。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有缺血樣改變(陽(yáng)性)，而冠狀動(dòng)脈造影以及麥角新堿誘發(fā)試驗(yàn)均陰性。其發(fā)病機(jī)制考慮心肌微血管擴(kuò)張反應(yīng)受損，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張儲(chǔ)備異常以及這些病。

　　2-140-1女性，35歲，5年來(lái)勞累后心悸、氣短、納差、浮腫，2周來(lái)上感后癥狀加重。檢查：血壓120/70mmHg，心大、心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，心率120次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕性啰音，肝肋下3cm，壓痛(+)，脾未及，下肢浮腫(+)，脈率80次/分。

　　21.該患者的臨床表現(xiàn)為

　　A.右心功能不全

　　B.左心功能不全

　　C.全心功能不全

　　D.肺部感染

　　E.肝炎

　　2-141-1該患者心律不齊是

　　A.室上性心動(dòng)過(guò)速

　　B.心房纖顫

　　C.心房撲動(dòng)

　　D.室性心動(dòng)過(guò)速

　　E.頻繁期前收縮

　　2-142-1對(duì)該患者的心律失常治療應(yīng)首選

　　A.電復(fù)律

　　B.奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)

　　c.洋地黃減慢心室率

　　D.用乙胺碘膚酮轉(zhuǎn)復(fù)

　　E.靜點(diǎn)利多卡因

　　2-140-1答案：C

　　解析：本例應(yīng)考慮為全心衰竭。其診斷依據(jù)為：患者心尖部位可聞舒張期雷鳴樣雜音，診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄肯定。目前有勞累后心悸、氣短，雙肺底可聞及濕性啰音，顯示有左心功能不全存在。同時(shí)患者納差、浮腫、頸靜脈怒張、肝大，顯示有右心功能不全。故以全心衰竭診斷為妥?；颊哂袩o(wú)肺部感染存在目前難以肯定，但依據(jù)病歷材料分析，無(wú)肝炎的證據(jù)。

　　2-141-1答案：B

　　解析：患者心率120次/分，但脈率為80次/分，顯示為脈短絀;同時(shí)，聽(tīng)診心律不整、心音強(qiáng)弱不等。以上表現(xiàn)符合典型的心房顫動(dòng)臨床特點(diǎn)。本題的其他4項(xiàng)選項(xiàng)均不考慮。

　　2-142-1答案：C

　　解析：由于患者為慢性風(fēng)濕性心臟病，心悸、氣短已有5年以上的病史，估計(jì)心房顫動(dòng)已經(jīng)持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期(可能大于1年以上)。在目前心功能很差、二尖瓣狹窄所致的機(jī)械性梗阻繼續(xù)存在的條件下，通過(guò)藥物或任何其他方法進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)都是不適宜的。因此，最佳選擇的治療方案是采用洋地黃類(lèi)藥物，減慢心室率，同時(shí)可以改善心功能。靜脈給予利多卡因是無(wú)效的。

　　共用題干，男性，34歲。勞累后氣急1年，近2月來(lái)乏力、納差伴腹脹就診。體檢：心臟輕度增大，心率100次/min，律齊，可聞及舒張?jiān)缙陬~外心音。兩肺清。肝因大量腹水未能捫清，頸靜脈充盈顯著，下肢不腫。X線檢查示左側(cè)胸腔輕至中度積液，心影呈三角形，搏動(dòng)減弱，左、右心緣平直，未見(jiàn)有心包鈣化影。

　　3-017-1本例最可能的診斷是：

　　A.擴(kuò)張型心肌病

　　B.限制性心肌病

　　C.風(fēng)濕性瓣膜病

　　D.心包縮窄

　　E.肝硬化

　　答案：D

　　3-018-1本例測(cè)量血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)血壓下降3.33kPa(30mmHg)，此現(xiàn)象可見(jiàn)于下列疾患，除了：

　　A.心包縮窄

　　B.大量胸腔積液

　　C.支氣管哮喘

　　D.嚴(yán)重肺氣腫

　　E.右心衰竭

　　答案：E

　　解析：正常人吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，肺循環(huán)血容量增加，靜脈回心血量也增加，使肺循環(huán)向左心回流的血流無(wú)明顯減少，左心搏出量變化不大，故收縮壓在吸氣時(shí)無(wú)明顯下降(<1.3kPa即10mmHg)，在縮窄性心包炎，肺氣腫，哮喘，大量胸腔積液者，心臟舒張受限，吸氣時(shí)體循環(huán)血流回流入右心不能相應(yīng)增加，肺靜脈血流入左心室亦減少，左心室充盈減少，使左心搏出量在吸氣與呼氣時(shí)變化增大，收縮壓在吸氣時(shí)可下降超過(guò)1.3kPa(10mmHg)。

　　3-022-1男性，16歲。在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓來(lái)門(mén)診檢查。擬診為主動(dòng)脈縮窄，下列哪項(xiàng)結(jié)果支持此診斷?

　　A.左、右上肢血壓相同，為13.3/10kPa(100/75mmHg)

　　B.上肢血壓14/11kPa(105/83mmHg)，下肢血壓20/12kPa(150/90mmHg)

　　c.上肢血壓14/11kPa(105/83mmHg)，下肢血壓19/12kPa(142/90mmHz)

　　D.上肢血壓24/13.3kPa(180/100mmHg)，下肢血壓26/14kPa(195/105mmHg)

　　E.上肢血壓21.2/13.3kPa(160/100mmHg)，下肢血壓17.2/llkPa(130/82mmHg)

　　答案：E

　　解析：正常人左、右兩上肢的血壓差應(yīng)小于1.3～2o6kPa(10～20mmHg)，上下肢血壓(臥位測(cè)量時(shí))約相等，但下肢血壓可稍高。主動(dòng)脈縮窄的特征性表現(xiàn)為上下肢血壓差相反，即上肢血壓升高，下肢血壓偏低，甚至不易測(cè)得。一般認(rèn)為上下肢收縮壓差達(dá)2.6kPa(20mmHg)即可作為主動(dòng)脈縮窄的證據(jù)。

　　3-030-1 肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為

　　A.室間隔呈非對(duì)稱(chēng)性肥厚，收縮期室間隔的厚度與左室后壁之比≥1.3

　　B. 心臟室間隔對(duì)稱(chēng)性肥厚

　　C.室間隔呈非對(duì)稱(chēng)性肥厚，舒張期室間隔的厚度與左室后壁之比≥1.3

　　D.心臟增大，以右心為著

　　E.心臟贅生物>2mm.

　　答案是：C

　　解析：擴(kuò)張型心肌病(DCM)：左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮障礙。肥厚型心肌病(HCM)：左心室或雙心室肥厚，通常伴有心臟室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚, 有舒張障礙。

　　2-099-1女性，26歲。因心悸，氣急伴下肢浮腫入院。體檢：心界輕度擴(kuò)大，心尖部S1亢進(jìn)，有舒張期隆隆樣雜音Ⅲ級(jí)，胸骨左緣第三肋間可聞及Ⅱ級(jí)舒張期哈氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。無(wú)周?chē)苷鳌?yīng)診斷為：

　　A.二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓

　　B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴相對(duì)于二尖瓣狹窄

　　C.二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴Austin-Flint雜音

　　E.二尖瓣狹窄伴相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　答案：C

　　解析：見(jiàn)心臟雜音表

　　1-096-2改善急性左心衰竭癥狀最有效的藥物是?

　　A?利尿劑?

　　B?洋地黃?

　　C?鈣離子拮抗劑?

　　D?β腎上腺素能受體阻滯劑?

　　E?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?

　　答案：A

　　解析：急性左心衰的診斷和治療，為歷年考試的重點(diǎn)。急性左心衰竭的搶救措施有：病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流;高流量氧氣吸入 ;嗎啡 ;快速利尿，利尿劑迅速減輕容量負(fù)荷，改善心衰癥狀。呋塞米(速尿)20～40mg靜注，在2min內(nèi)推完，是主要的治療方法;血管擴(kuò)張劑F強(qiáng)心甙(禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者);氨茶堿H四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。

　　2-096-2超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是

　　A.E/A

　　B.左房大小

　　C.左室大小

　　D.右室大小

　　E.左室射血分?jǐn)?shù)

　　答案：A

　　解析：本題題干考的是超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)：答案只有一個(gè)，那就是E/A。E/A是評(píng)價(jià)心臟舒張功能的指標(biāo)。心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。左室射血分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)，正常左室射血分?jǐn)?shù)(EF)>50%，否則為心力衰竭。本題主要知識(shí)點(diǎn)為心功能衰竭的客觀評(píng)價(jià)方法。

　　(145～147題共用題干)

　　男，75歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛10小時(shí)，心電圖示V1-V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查體：BP 150/90mmHg，心率80次/分，律齊。

　　2-145-2最可能的診斷是急性

　　A. 廣泛前壁心肌梗死

　　B. 下壁心肌梗死

　　C.后壁心肌梗死

　　D.前間壁心肌梗死

　　E.高側(cè)壁心肌梗死

　　答案：A

　　解析：這是一組A3型題，本題題干考的是心肌梗死的心電圖定位診斷、常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和治療原則。

　　心肌梗死的的心電圖定位診斷表

　　出現(xiàn)典型梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)

　　梗塞部位

　　V1～V3 前間壁

　　V3～V5 局限前壁

　　V1-

　　V6 廣泛前壁

　　V5-V7、Ⅰ、aVL

　　前側(cè)壁

　　V7 、V8

　　(正)后壁

　　V8、Ⅰ、aVL

　　高側(cè)壁

　?、颉ⅱ?、aVF

　　下壁(膈面)

　　"男，75歲"這是冠心病的易患因素，包括其他的易患因素都是考試的重點(diǎn)。"突發(fā)心前區(qū)疼痛10小時(shí)"，說(shuō)明發(fā)病已超過(guò)6小時(shí)，可以形成病理性Q波， V1-V6導(dǎo)聯(lián)說(shuō)明是廣泛前壁心肌梗死。大家知道，心肌梗死的心電圖特征性改變?yōu)?①壞死區(qū)出現(xiàn)病理性Q波;②損傷區(qū)出現(xiàn)ST段抬高，弓背向上;③缺血區(qū)出現(xiàn)T波倒置。ST段弓背向上抬高，T波倒置說(shuō)明壞死，損傷和缺血區(qū)并存。入院查體：BP 150/90mmHg，心率80次/分，律齊，說(shuō)明血壓穩(wěn)定，沒(méi)有心律失常發(fā)生。其余幾個(gè)備選答案：下壁心肌梗死、后壁心肌梗死、前間壁心肌梗死、高側(cè)壁心肌梗死的心電圖定位診斷歷年來(lái)都是考試的重點(diǎn)，隨時(shí)都可能出題，對(duì)于上述的表格要認(rèn)真加以記憶。由這一題我們要知道出題老師的思路：心肌梗死心電圖的特征性改變以及不同部位心肌梗死的定位診斷是歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

　　2-095-2.患者男性，35歲，平時(shí)體健，突發(fā)心悸不適，描記心電圖提示RR間期絕對(duì)不等，QRs波群呈室上性圖形，平均心室率110次/分，其心電圖診斷

　　A.心房撲動(dòng)

　　B. 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速

　　C.快速型心房顫動(dòng)

　　D.緩慢型心房顫動(dòng)

　　E.紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速

　　答案：C

　　解析：心電圖提示RR間期絕對(duì)不等，QRs波群呈室上性圖形，是房顫的表現(xiàn)。心室率大于100次/分的心房顫動(dòng)稱(chēng)為快速型心房顫動(dòng)。

　　2-097-2 女性，24歲，2周前發(fā)熱38℃，伴咽痛。流鼻涕，頭痛。經(jīng)治好轉(zhuǎn)，2天來(lái)感胸悶、氣短，查體：心率100次/分，律整，心尖部有2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心電圖示:各導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，白細(xì)胞7.2×109/L，血沉25mm/h，CPK、CPK-MB升高。其最可能的診斷是

　　A.擴(kuò)張性心肌病

　　B.急性心肌梗死

　　C.急性心肌炎

　　D.急性心包炎

　　E.心絞痛

　　答案：C

　　解析：有上感史，出現(xiàn)心臟癥狀和雜音，各導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，白細(xì)胞不高，血沉加快，CPK、CPK-MB升高，符合急性心肌炎的臨床表現(xiàn)。

　　2-094-2診斷主動(dòng)脈夾層，最簡(jiǎn)便有效的檢查是

　　A.胸片

　　B.心電圖

　　C.磁共振成像

　　D.多普勒超聲

　　E.心肌酶

　　答案：C

　　解析：磁共振成像可從多個(gè)切面對(duì)整個(gè)大動(dòng)脈進(jìn)行檢查，能較明確發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈是否存在破裂口(包括進(jìn)口和出口)、確定血管真腔及假腔部位、夾層涉及動(dòng)脈的長(zhǎng)度、有無(wú)血栓形成等，磁共振成像檢查是目前最有效的檢查。多譜勒超聲檢查也有較大的診斷價(jià)值，但其診斷陽(yáng)性率不如磁共振高。胸片的限局性則更高。心電圖及心肌酶對(duì)診斷動(dòng)脈夾層無(wú)直接作用。

　　2-146-2入院后心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，最有效的治療措施是

　　A.直流電復(fù)律

　　B.按壓頸動(dòng)脈竇

　　C.靜脈滴注阿托品

　　D.靜脈滴注利多卡因

　　E.安置臨時(shí)性人工心臟起搏器

　　答案：D

　　解析：心律失常是心肌梗死的臨床表現(xiàn)之一，極常見(jiàn)，為急性期引起死亡的主要原因之一。多發(fā)生于梗塞后l～2周內(nèi)，尤以起病后24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)。最常見(jiàn)的類(lèi)型為室性心律失常，特別是室性早搏，易在前壁心肌梗死時(shí)發(fā)生。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)室性期前收縮最有效的治療措施是靜脈推注利多卡因。急性心肌梗死早期，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)消除嚴(yán)重心律失常和猝死。一旦出現(xiàn)室性早搏，立即靜脈推注利多卡因。如無(wú)監(jiān)護(hù)條件者，于起病后即可使用，病情穩(wěn)定后，改用美西律口服。對(duì)于緩慢性心律失常應(yīng)使用阿托品或異丙基腎上腺素。這道題題干考的是心肌梗死的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)心律失常的治療。靜脈滴注利多卡因是治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常的首選措施。

　　直流電復(fù)律是治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；蛩幬镏委煙o(wú)效的室性心律失常的措施，使用時(shí)一定注意用同步直流電復(fù)律。按壓頸動(dòng)脈竇是治療快速型心律失常的一個(gè)措施。靜脈滴注阿托品是治療緩慢型心律失常的首選。安置臨時(shí)性人工心臟起搏器用于藥物無(wú)效的緩慢型心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢型心律失常、安置永久性人工心臟起搏器的臨時(shí)過(guò)渡措施等。心肌梗死心電圖的臨床表現(xiàn)和治療是歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

　　共用題干，

　　女性，34歲。近1年來(lái)經(jīng)常覺(jué)乏力、消瘦，近半年來(lái)低熱，時(shí)有關(guān)節(jié)酸痛。3個(gè)月前曾出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓，診斷為腦栓塞，經(jīng)治療以后恢復(fù)，2d前因發(fā)生一次暈厥而來(lái)院就診。體檢：貧血貌，體溫37.8℃。心率80次/min，律齊，心尖部S1亢進(jìn)，可聞及舒張期隆隆樣雜音Ⅱ級(jí)，坐位時(shí)雜音增強(qiáng)達(dá)iv級(jí)。p2亢進(jìn)。心電圖示左心房擴(kuò)大，室性早搏?；?yàn)檢查：血沉增快，抗"O"及粘蛋白正常。

　　2-140-2本例診斷應(yīng)考慮：

　　A.風(fēng)心二尖瓣狹窄

　　B.左房粘液瘤

　　C.二尖瓣脫垂

　　D.感染性心內(nèi)膜炎

　　E.風(fēng)濕活動(dòng)

　　答案：B

　　解析：左房粘液瘤起源于房間隔卵圓孔部位，大多有蒂，可在左心房上下移動(dòng)，瘤體大時(shí)可部分阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生類(lèi)似二尖瓣狹窄的雜音，坐位時(shí)更甚，因此可出現(xiàn)二尖瓣狹窄的雜音隨體位改變而變化，坐位時(shí)阻塞程度重，雜音可增強(qiáng)，瘤體亦可以阻礙二尖瓣的關(guān)閉而產(chǎn)生收縮期雜音，除此特點(diǎn)外，尚有發(fā)熱，血流增快，貧血等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可確診。治療以手術(shù)切除最為合理。

　　2-141-2進(jìn)一步檢查首選：

　　A.心導(dǎo)管檢查

　　B.超聲心動(dòng)圖檢查

　　C.磁共振顯象

　　D.心臟CT

　　E.同位素心血池掃描

　　答案：B

　　2-142-2最合理的治療應(yīng)是：

　　A.強(qiáng)心利尿和擴(kuò)血管藥物治療

　　B.手術(shù)治療

　　C.大量抗生素治療

　　D.抗風(fēng)濕治療

　　E.干擾素治療

　　答案：B

　　2-147-2入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，約3小時(shí)后上述心臟附加音和雜音消失，提示其可能出現(xiàn)了心臟

　　A. 乳頭肌功能失調(diào)

　　B. 乳頭肌斷裂

　　C.左室游離壁破裂

　　D.室間隔穿孔

　　E.心室膨脹瘤

　　答案：A

　　解析：乳頭肌功能失調(diào)是心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，乳頭肌斷裂或乳頭肌功能失調(diào)的發(fā)生率達(dá)50%。左心室乳頭肌因缺血、壞死而引起收縮功能障礙，使二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音。隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失。若乳頭肌斷裂，則雜音粗糙、響亮，很快出現(xiàn)心功能不全，情況迅速惡化，預(yù)后不佳。這道題題干考的是心肌梗死的并發(fā)癥的診斷。入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，說(shuō)明心肌梗死引起了二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，約3小時(shí)后上述心臟附加音和雜音消失，說(shuō)明二尖瓣的功能恢復(fù)。綜上所述，出現(xiàn)了乳頭肌功能失調(diào)。在所有的并發(fā)癥里，最?？嫉木褪侨轭^肌功能失調(diào)。

　　乳頭肌斷裂也是心肌梗死的并發(fā)癥。但雜音一旦出現(xiàn)，不會(huì)3小時(shí)后消失。左室游離壁破裂、室間隔穿孔、心室膨脹瘤等也都是心肌梗死的并發(fā)癥。這幾個(gè)備選答案時(shí)刻都能作為一個(gè)考點(diǎn)出題。心肌梗死的并發(fā)癥歷年來(lái)考試的重點(diǎn)。

　　3-027-2關(guān)于洋地黃的臨床應(yīng)用，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：?

　　A. 地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度; ?

　　B. 對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效;

　　C. 血鉀低于5.5mmol/L不宜應(yīng)用;?

　　D. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征不宜應(yīng)用; ?

　　E. 洋地黃中毒患者可使用地高辛特異性抗體。

　　答案：C?

　　解析：洋地黃是治療心力衰竭的主要藥物，無(wú)論其臨床適應(yīng)證、禁忌證、作用機(jī)理、用藥劑量、中毒和處理等內(nèi)容，均為歷年考試的重點(diǎn)。具體如下：

　?、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情可重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0～1.6mg靜注。

　?、谶m應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。

　?、鄄灰藨?yīng)用的情況：洋地黃中毒時(shí)禁用;血鉀低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。

　?、苎蟮攸S中毒的治療措施： 早期治療和及時(shí)停藥是治療關(guān)鍵;出現(xiàn)快速性心律失?？蓱?yīng)用苯妥英鈉(用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速)或利多卡因(用于室性心動(dòng)過(guò)速);出現(xiàn)緩慢性心律失?？蓱?yīng)用阿托品;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈點(diǎn)滴，房室傳導(dǎo)阻滯者禁用;多種方法無(wú)效時(shí)，可考慮小能量直流電復(fù)律(一般屬禁忌，因可致室顫); 緩慢性心律失常者，可用阿托品治療;使用地高辛特異性抗體。

　　3-031-2女性，23歲。患風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心)，二尖瓣狹窄5年，本次因氣急，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰2h，擬診急性肺水腫入院。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，估測(cè)其肺血管病變程度及右心功能狀況屬于：

　　A.肺血管病變?cè)谠缙?，右心功能尚?/p>

　　B.肺血管病變?cè)谕砥?，右心功能代?/p>

　　C.怖血管病變?cè)谠缙?，右心功能?/p>

　　D.肺血管病變?cè)谕砥?，右心功能?/p>

　　E.肺血管無(wú)病變，右心功能差

　　答案：A

　　解析：二尖瓣狹窄病人在早期只引起肺淤血的臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)肺血管病變和右心衰。

　　3-029-2持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)符合

　　A.心率100次/分，心律絕對(duì)規(guī)則

　　B.癥狀漸發(fā)漸止

　　C.誘發(fā)嘔吐后發(fā)作突然終止或無(wú)改變

　　D.常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙

　　E.大多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病

　　答案：D

　　解析：持續(xù)室速的心臟不能正常有效地收縮，心輸出量降低，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙.

　　3-023-2男，30歲，因發(fā)作性胸骨后壓迫感診斷為冠心病，心絞痛，既往患高血壓、糖尿病，吸煙10年。其父患冠心病。該患者患冠心病的危險(xiǎn)因素不包括下列哪項(xiàng)

　　A.高血壓病

　　B.糖尿病

　　C.吸煙

　　D.冠心病家族史

　　E.青年男性

　　答案：E

　　解析：患者為明確診斷的冠心病，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)，冠心病的危險(xiǎn)因素主要是：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等，故選項(xiàng)E不屬于冠心病危險(xiǎn)因素范疇。

　　3-020-2男性，68歲。因診斷急性前壁心肌梗死入院，在人院后第3d，突然出現(xiàn)氣急加重，不能平臥，診斷為乳頭肌斷裂。此時(shí)心臟體征應(yīng)是：

　　A.胸左緣第3助間出現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音

　　B.主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音

　　C.胸骨右緣出現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音

　　D.心尖部出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音

　　E.心尖部出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音

　　答案：E

　　解析：乳頭肌斷裂為急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥之一。是由于心肌梗死范圍累及到乳頭肌部位，乳頭肌梗死后壞死，并斷裂造成急性二尖瓣關(guān)閉不全，臨床上出現(xiàn)急性左心功能不全及二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。

　　3-022-2主動(dòng)脈夾層一旦診斷明確應(yīng)立即采取下列哪項(xiàng)處理

　　A.迅速解除疼痛，積極降壓治療

　　B.立即進(jìn)行手術(shù)

　　C.立即給予洋地黃治療以減慢心率

　　D.立即給β受體激動(dòng)劑

　　E.立即給升壓藥以維持血壓

　　答案：A

　　解析：主動(dòng)脈夾層是由于血流通過(guò)動(dòng)脈壁上的破損裂口進(jìn)入動(dòng)脈中層，形成動(dòng)脈壁從中層發(fā)生撕裂，一般發(fā)生在血壓增高時(shí)。如血壓越高，動(dòng)脈撕裂范圍越大，患者危急程度越重。因此，一旦診斷明確，應(yīng)立即采取降壓措施，以控制或減慢動(dòng)脈撕裂。臨床常給予快速降壓藥物，如硝普鈉等;此外，及時(shí)給予有效的止痛藥物以降低患者因疼痛所致的交感神經(jīng)興奮，輔助降壓。如病情允許，則可在內(nèi)科保守治療穩(wěn)定后采取手術(shù)或介入治療。如病情在控制血壓，鎮(zhèn)靜等內(nèi)科處理后仍不能穩(wěn)定，進(jìn)展迅速，則應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。

　　2-099-2男性，68歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心底部有舒張期哈氣樣雜音Ⅱ級(jí)，以胸骨右緣第二肋間最響，第二心音亢進(jìn)，血壓為24/12kPa(180/90mmHg)，胸片示心臟呈靴形，主動(dòng)脈增寬扭曲。

　　最可能的診斷是：

　　A.先天性心臟病，二葉式主動(dòng)脈瓣

　　B.風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　C.高血壓性心臟病，相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　D.主動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　E.夾層動(dòng)脈瘤

　　答案：D

　　解析：先心二葉式主動(dòng)脈瓣主要發(fā)展為主動(dòng)脈瓣狹窄。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音最響的部位為第二主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)。高血壓性心臟病者由于左心室擴(kuò)大，常產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全。夾層動(dòng)脈瘤者血壓很高，有劇烈胸痛等癥狀，故均不符合本例的臨床表現(xiàn)。主動(dòng)脈粥樣硬化而致主動(dòng)脈關(guān)閉不全，雜音部位以胸骨右緣第二肋間最響，主動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，主動(dòng)脈有增寬扭曲與本例相符。

　　3-030-2男，45歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個(gè)月前拔牙后持續(xù)發(fā)熱至今。查體：體溫37.6℃，瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音，脾肋下可觸及。最有助于確診的檢查是：

　　A.腹部B超

　　B. 血常規(guī)

　　C.血培養(yǎng)

　　D.血清鐵

　　E.尿蛋白

　　答案是：C

　　解析：本題題干考的是感染性心內(nèi)膜炎的病因和診斷。該患者有感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)病變：室間隔缺損。有引起感染性心內(nèi)膜炎的誘因：拔牙。有持續(xù)發(fā)熱3個(gè)月的病史。凡遇下列情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎之可能：①在拔牙、扁桃體摘除或其他手術(shù)，以及分娩、流產(chǎn)時(shí)時(shí)或不明原因持續(xù)發(fā)熱一周以上的器質(zhì)性心臟病患者;②原無(wú)心臟雜音而突然出現(xiàn)心臟雜音或原有心臟雜音在短期內(nèi)發(fā)生變化或出現(xiàn)新雜音者;③心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周以上者;④不明原因出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞征象者;⑤不明原因出現(xiàn)心功能不全者。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖檢查，以便確立診斷。結(jié)合該患者有低熱、瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)等感染性心內(nèi)膜炎的眼部表現(xiàn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音表明有心臟雜音，不管是否為原發(fā)的和新發(fā)的，都有很大的臨床意義。加之有右心衰的表現(xiàn)：脾大。綜上所述，更要高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，要及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖檢查。題干分析到此，答案迎刃而解，達(dá)到了可以填空的地步，將多選題變成填空題并能在多選題里找到心目中的填空題的答案是做題的最高境界。這是真正地把握了出題老師的脈搏。

　　血培養(yǎng)陽(yáng)性加心臟彩超發(fā)現(xiàn)贅生物可以確診感染性心內(nèi)膜炎。要進(jìn)一步了解感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年Duke標(biāo)準(zhǔn))。

　　1.主要標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且病原菌完全一致。

　　(2)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。

　　2.次要標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。

　　(2)發(fā)熱，體溫≥38℃。

　　(3)血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)、Janeway損害。

　　(4)免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

　　(5)血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　(6)超聲心動(dòng)圖有IE的表現(xiàn)，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：①符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn);或②符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);或③符合5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

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