2019護(hù)士資格考試第二章重要考點(diǎn)精講：感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理

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感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，為血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞，瓣膜為最常受累部位。感染性心內(nèi)膜炎可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎，根據(jù)病程分為急性和亞急性。

急性感染性心內(nèi)膜炎的特征為：①中毒癥狀明顯。②病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞。⑨感染遷移多見(jiàn)。④病原體主要為金黃色葡萄球菌。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特征為：①中毒癥狀輕。②病程數(shù)周至數(shù)月。⑨感染遷移少見(jiàn)。④病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌。

(一)自體瓣膜心內(nèi)膜炎

1.病因與發(fā)病機(jī)制

急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的致病菌是草綠色鏈球菌。

亞急性病例至少占2/3以上，主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，以心臟瓣膜病為主，其次為先天性心臟病。發(fā)病因素有：①血流動(dòng)力學(xué)因素。②非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變。③短暫性菌血癥。④細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物。

急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣受累常見(jiàn)。病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力。

2.臨床表現(xiàn)

(1)感染癥狀：發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，可呈弛張熱，體溫一般不超過(guò)39℃，午后和晚上高熱，常伴有頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛。急性者呈暴發(fā)性膿毒癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見(jiàn)。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲缺乏和體重減輕等非特異性癥狀。

(2)動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生于任何部位，多發(fā)生于病程后期，常見(jiàn)于腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢，腦栓塞最常見(jiàn)。有左向右分流的先天性心臟病肺循環(huán)栓塞常見(jiàn)，如三尖瓣贅生物脫落導(dǎo)致肺栓塞。

(3)體征：大多數(shù)有病理性雜音，急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。此外還有貧血、脾大等，部分病人可見(jiàn)杵狀指(趾)。

周?chē)芩ㄈ鳎孩兖鳇c(diǎn)，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見(jiàn)。②指(趾)甲下線(xiàn)狀出血。③Osler結(jié)節(jié)，常見(jiàn)于亞急性者，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)。

④Roth斑，視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑l～4mm的無(wú)痛性出血紅斑。

(4)并發(fā)癥：①心臟并發(fā)癥，心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥，由瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致，受損瓣膜依次為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣;此外，還有心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎等。②細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，多見(jiàn)于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。③遷移性膿腫，多見(jiàn)于急性病人，常發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。④神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。⑤腎臟并發(fā)癥，腎損害包括腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫等。

死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或嚴(yán)重感染。

3.輔助檢查

(1)血液：血培養(yǎng)是最重要的診斷方法，是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價(jià)值的方法。血常規(guī)檢查見(jiàn)進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，中性粒細(xì)胞輕度左移。血沉增快。單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度受刺激，可有“耳垂組織細(xì)胞”現(xiàn)象。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)正常色素型正常細(xì)胞性貧血。

(2)尿液：可見(jiàn)鏡下血尿和輕度蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

(3)免疫學(xué)檢查：可有高丙種球蛋白血癥，出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程超過(guò)6周以上的亞急性病人類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

(4)超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲可診斷出大多數(shù)的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高。

4.治療要點(diǎn)

(1)藥物治療原則：早期、大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用殺菌性抗生素，而不可等待病原菌明確后再用藥。一般需要達(dá)到體外有效殺菌濃度的4～8倍，療程至少6～8周，以靜脈給藥方式為主。病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素。

(2)藥物選擇：一般情況下青霉素可作為首選藥物。聯(lián)合用藥以增強(qiáng)殺菌能力。

(3)手術(shù)治療：對(duì)抗生素治療無(wú)效、嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

(二)人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

1.人工瓣膜心內(nèi)膜炎病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以?xún)?nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周?chē)M織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣。

2.人工瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)及輔助檢查

術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周?chē)ㄈ?。血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次，可診斷本病。預(yù)后不良。

3.人工瓣膜心內(nèi)膜炎治療要點(diǎn)

本病難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長(zhǎng)為6～8周。用藥方案均應(yīng)加慶大霉素。有瓣膜再置換適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。

4.靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見(jiàn)于年輕男性，致病菌最常來(lái)源于皮膚，藥物污染所致者少見(jiàn)。金黃色葡萄球菌為主要致病菌。大多累及正常心瓣膜。急性發(fā)病者多見(jiàn)，常伴有遷移性感染灶。

(三)感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

1.護(hù)理問(wèn)題

①體溫過(guò)高與感染有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、長(zhǎng)期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多有關(guān)。⑨焦慮與發(fā)熱、出現(xiàn)并發(fā)癥、療程長(zhǎng)或病情反復(fù)有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。⑤急性意識(shí)障礙與腦血管栓塞有關(guān)。

2.護(hù)理措施

(1)病情觀(guān)察

①體溫：每4～6小時(shí)測(cè)量體溫1次，并準(zhǔn)確繪制體溫曲線(xiàn)。

②皮膚黏膜變化：評(píng)估病人有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、指(趾)甲下線(xiàn)狀出血、Osler結(jié)節(jié)和Janeway損害等及消退情況。

③有無(wú)栓塞征象：重點(diǎn)觀(guān)察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等。當(dāng)病人突然出現(xiàn)胸痛、氣急、發(fā)紺和咯血等癥狀，要考慮肺栓塞的可能;出現(xiàn)腰痛、血尿等考慮腎栓塞的可能;當(dāng)病人出現(xiàn)神志和精神改變、失語(yǔ)、吞咽困難、肢體功能障礙、瞳孔大小不對(duì)稱(chēng)，甚至抽搐或昏迷征象時(shí)，警惕腦血管栓塞的可能;當(dāng)出現(xiàn)肢體突發(fā)劇烈疼痛，局部皮膚溫度下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失要考慮外周動(dòng)脈栓塞的可能。

(2)休息：高熱病人臥床休息，注意病室的溫度和濕度適宜，給予物理降溫。心臟超聲可見(jiàn)巨大贅生物的病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止贅生物脫落。

(3)飲食護(hù)理：給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟食。鼓勵(lì)病人多飲水，做好口腔護(hù)理。有心力衰竭征象的病人按心力衰竭病人飲食進(jìn)行指導(dǎo)。

(4)正確采集血標(biāo)本：對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第1天每間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血。急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在3小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次，共取3次血標(biāo)本后，按醫(yī)囑開(kāi)始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。每次采血10～15ml。

(5)抗生素應(yīng)用的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀(guān)察藥物療效、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格按時(shí)間用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)靜脈。

3.健康教育

(l)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人和家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)。在施行口腔手術(shù)如拔牙、扁桃體切除術(shù)、上呼吸道手術(shù)或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性診治或其他外科手術(shù)治療前，預(yù)防性使用抗生素。

(2)生活指導(dǎo)：平時(shí)注意防寒保暖，避免感冒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持口腔和皮膚清潔，少去公共場(chǎng)所。勿擠壓痤瘡、癤、癰等感染病灶，減少病原體入侵的機(jī)會(huì)。

(3)用藥指導(dǎo)：告訴病人心內(nèi)膜炎的病原菌隱藏在贅生物內(nèi)和心血管的內(nèi)皮下，抗菌藥物使用要嚴(yán)格按時(shí)間、劑量準(zhǔn)確地用藥，以維持有效的血藥濃度，發(fā)揮最大的治療效果。用藥過(guò)程中要注意觀(guān)察用藥效果和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如有應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

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