2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：眩暈（5）

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眩暈

模擬題9：

田某某，男，69歲，干部，2003.1.31入院?；颊咭蚩人?、發(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號時(shí)突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱?？滔拢好允дZ，煩躁失眠?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查體：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少華，兩肺呼吸音粗，心率84次/分，律齊。腹軟。舌紅，少苔，脈弦細(xì)。神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25CM=0.25CM，對光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征()。　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：田某某 性別：男

年齡：69 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：干部

主訴：突然言語不清一天。

現(xiàn)病史：患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號時(shí)突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

刻下：命名性失語，煩躁失眠。

既往史：17年前患糖尿病。長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。無高血壓，冠心病，消化道出血及手術(shù)史。否認(rèn)惡性病史。

個(gè)人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，無飲酒吸煙史。

過敏史：無特殊藥，食物過敏史。

婚育史：已婚。子女體健。

家族史：兄弟姐妹中及其他成員中無特殊病史可載。

體格檢查：

T：36.7C P ：84次/分 R：18次/分 BP：18.0/10.0Kpa

整體狀況：神志清，精神可，面色少華，形體適中，聲音低，舌紅，少苔，脈細(xì)弦。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

專科檢查：神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25cm=0.25cm，對光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征()。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT:左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病人年近七旬，肝腎之陰漸虛，肝屬木，腎屬水，水不涵木，肝陽上亢，化風(fēng)內(nèi)走，上擾清竅，內(nèi)走四末，清竅受蒙，脈絡(luò)不暢，故有言語不清。舌紅少苔，脈細(xì)弦，此為肝腎陰虛,風(fēng)陽上擾之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.男性，69歲，有糖尿病史17年。

2.本次發(fā)病表現(xiàn)為突然失語。

3.查體發(fā)現(xiàn)：命名性失語。粗測視野右下缺損，右鼻唇溝淺，伸舌偏右。

4.頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)　肝腎陰虛,風(fēng)陽上擾

治法：滋陰潛陽,熄風(fēng)通絡(luò)

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)飲加減

龍骨(先)30g 牡蠣(先)30g 代赭石(先)30g 龜版(先) 30g 　白芍10g 玄參15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g 鉤藤(后下)15g 菊花 10g 黃芩10g 山梔15g 夜交藤15g 珍珠母(先)15g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mg QD PO

2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

3降血糖?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語不利，記憶力減退，來我院急診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語清，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征(-)，全身皮膚針刺覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：陸某某 性別：男

年齡：65歲 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：退休

主訴：無力一天伴言語不利，記憶力減退。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語不利，記憶力減退，來我院急診。為作進(jìn)一步治療，收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

刻下：記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。。

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個(gè)人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。

整體狀況：神志清，精神可，體態(tài)偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

?？茩z查：神清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語不利，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征()，全身皮膚針刺覺無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT:右額前低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化?；颊吣赀^半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運(yùn)化無力，水谷無以化精微，停滯內(nèi)生痰濕。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運(yùn)行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡(luò)，故癥見記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.無力一天伴記憶力減退，言語不利。

2.表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語不利。

3.頭顱CT：右額前低密度灶。

4.有高血壓病史。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風(fēng)　風(fēng)痰阻絡(luò)

治則：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)

方藥：解語丹加減

半夏10g 茯苓30g 白術(shù)15g 膽南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹參 30g 遠(yuǎn)志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林25mgQD PO

2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

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