2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試基本操作考點手冊

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　　間接叩診 - 手指動作、方法、順序正確。

　?、僖宰笾兄傅牡谝弧⒍?jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節(jié)。

　　②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。

　　四肢觸診

　　四肢欠溫是陽虛的一種表現，四肢厥冷，是亡陽或熱邪內閉，身發(fā)熱而指尖獨冷，可能是亡陽虛脫或熱閉痙厥的先兆，手足心熱是陰虛發(fā)熱的一種表現，此外，四肢觸診還應注意檢查四肢的癱瘓或強直。

　　胸部觸診

　　診虛里，可辨疾病的輕重。虛里的跳動(即心尖搏動)，在胸部左乳下第四、五肋間，內藏心臟，為諸脈之本。凡按之應手，動而不緊，不緩不急，是宗氣積于胸中，為無病之征。其動微而不顯的，為宗氣內虛。若動而應衣，為宗氣外泄之象。若動甚僅是一時性的，不久即復原，則多見于驚恐或大醉后。正常情況下胖人跳動較弱，瘦人跳動較強，不表示病態(tài)。

　　按心下，即按胸骨以下的部分的軟硬壓痛與否，心下按之硬而痛的，是結胸，屬實;按之濡軟而不痛的，多是痞證，屬虛。

　　腹部觸診

　　辨病變的部位、腹痛及癥瘕積聚的性質。

　　病變在脘腹(中上腹)屬胃、在兩脅下(左右側腹)屬肝膽，在臍周圍屬胃或大小腸，在小腹屬肝、膀胱或腎。

　　按壓后疼痛減輕的(喜按)，多屬虛痛，按壓后疼痛加劇的(拒按)，多屬實痛、熱痛。

　　腹部有塊物，按之軟，甚至能散的，稱之為瘕或聚，多屬氣滯，部位固定，按之較堅，不能消失的稱為瘕積，多屬瘀血、痰、水等實邪結聚而成。

　　壓痛及反跳痛

　　正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結核、結石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見于彌漫性腹膜炎;局限性壓痛見于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據。如麥氏(McBurney)點(右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處)壓痛多考慮闌尾炎;膽囊區(qū)(右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

　　用一、二個手指(多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

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　　腹部包塊

　　腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源于何種及器;是炎癥性還是非炎癥性;是實質性還是囊性;是良性還是惡性;在腹腔內還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：

　　1.位置包塊的位置可根據腹部分區(qū)推測包塊可能來源于那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結腸腫塊，但也可能為轉移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現象，多來源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

　　2.大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下(縱長)、左右(橫徑)，其大小以厘米記載。明確體積便于動態(tài)觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

　　3.深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。

　　4.形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物;觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊;條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊;腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。

　　5.硬度、質地可區(qū)別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟，見于囊腫、膿腫，職卵囊腫、多囊腎等。實質性包塊，其質地柔軟、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

　　6.壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。

　　7.活動度如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動范圍較廣且距離較大，見于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無移動性。

　　液波(波動感)

　　受檢查者仰臥，檢查者一手掌放在腹部的一側，以另一手之手指快速輕打對側腹部。如對側手感到波動，則提示腹腔內有大量液體存在。在操作過程中應有一助手以一手的尺側在受檢查腹部正中線加壓，以防止腹壁本身為介質傳導波動。

　　肺部聽診

　　①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。

　?、诼犜\順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部(部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進行對比聽診。

　　③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

　?、軉簦菏呛粑粢酝獾母郊右簟？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。

　?、菡Z音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發(fā)“Yi”長音。正常可聽到柔和、模糊的聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發(fā)現增強、減弱則為異常。

　?、扌啬つΣ烈簦郝犜\胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

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