病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各?？撇v的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

　　1.一般項(xiàng)目

　　同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

　　2.主訴

　　描寫(xiě)病人自覺(jué)主要痛苦(癥狀)和發(fā)生時(shí)間。

　　3.現(xiàn)病史

　　詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。

　　4.既往史

　　簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

　　5.其他史

　　包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。

　　6.四診檢查

　　分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

　　(1)望診：神色、體態(tài)、舌(質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀)，其他異常現(xiàn)象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

　　(2)聞診：聲音(語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等)，氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。

　　(3)問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

　　(4)切診：切脈(三部九候)，按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

　　7.辨證分析

　　(1)辨清病因、病機(jī)、病位。

　　(2)分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

　　(3)估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。

　　8.體檢摘要

　　T、P、R、BP，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

　　9.理化檢查

　　列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。

　　10.初步診斷

　　寫(xiě)在右下方。先中后西，雙重診斷(確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)].西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫(xiě)[例如：①肺結(jié)核;②肺膿瘍]。

　　11.簽名

　　必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。

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