2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(十一)
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【問題一】急性胰腺炎發(fā)病中主要的4中活化酶?
【解答】
消化酶 | 過(guò)程 | 結(jié)果 |
磷脂酶A2 | 分解細(xì)胞膜的磷脂,產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血性磷脂酰膽堿(細(xì)胞毒作用) | 胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死 |
激肽釋放酶 | 使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?,使血管舒張和通透性增?/td> | 休克和水腫 |
彈性蛋白酶 | 溶解血管彈性纖維 | 血栓形成和出血 |
脂肪酶 | 胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化 |
【問題二】急性胰腺炎的病理改變?
【解答】
類型 | 大體 | 鏡下 | 臨床聯(lián)系 |
1.急性水腫型 | 胰腺水腫、腫大、分葉模糊、質(zhì)脆,周圍有少量脂肪壞死 | 間質(zhì)水腫、充血、散在點(diǎn)狀脂肪壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) | 輕癥,多見,病情自限,預(yù)后良好 |
2.急性壞死型 | 胰腺分葉結(jié)構(gòu)消失,并有新鮮出血區(qū); 較大脂肪壞死灶散落在胰腺及周圍組織——鈣皂斑; 病程較長(zhǎng)者可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管 |
凝固性壞死; 常見淋巴管炎、靜脈炎、血栓形成即出血壞死 |
重癥,少見,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克,病死率高 |
【問題三】急性胰腺炎的并發(fā)癥?
【解答】
胰腺炎并發(fā)癥 | 表現(xiàn) | ||
全身 | 1.急性呼吸窘迫綜合征 | 突起發(fā)作、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等,常規(guī)氧療不能緩解 | |
2.急性腎衰竭 | 少尿、蛋白尿,血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高 | ||
3.心血管系統(tǒng) | 心力衰竭、心包積液和心律失常 | ||
4.消化道出血 | 上:應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致; 下:胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致 |
||
5.胰性腦病 | 精神異常(幻覺、幻想、躁狂狀態(tài))和定向力障礙等 | ||
6.膿毒癥和真菌感染 | 早期以G-桿菌感染為主,后期常為混合均感染;膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時(shí)存在;真菌感染(原因:嚴(yán)重患者機(jī)體抵抗力極低,加上大量長(zhǎng)期使用抗生素) | ||
7.高血糖 | 暫時(shí)性 | ||
8.慢性胰腺炎 | |||
局部 | 1.胰腺膿腫 | 起病2~3周后形成,表現(xiàn)為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀 | |
2.假性囊腫 | 起病3~4周形成,由于胰腺和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。 多位于胰腺體尾部,壓迫鄰近組織引起的癥狀。囊腫穿破可致胰源性腹水 |
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【問題四】急性胰腺炎的輔助檢查?
【解答】
1.血常規(guī):多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。
2.淀粉酶血清(胰):淀粉酶一般在起病后6~12小時(shí)開始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,48小時(shí)開始下降,持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍以上可確診。淀粉酶的高低不反映病情輕重,重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正?;虻陀谡?。其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但一般不超過(guò)正常值2倍。
尿淀粉酶升高較晚,在發(fā)病后12~14小時(shí)開始升高,持續(xù)1~2周,下降緩慢,但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影響。
胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。
3.C反應(yīng)蛋白(CRP:)CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于監(jiān)測(cè)與評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度,在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。
4.血清脂肪酶:血清脂肪酶多在起病24~72小時(shí)后開始上升,持續(xù)7~10天,對(duì)就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值,并且特異性也較高。
5.生化檢查:常出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高,可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺壞死,提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥見于少數(shù)患者,多于發(fā)病4~7天后恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。低鈣血癥(<2mmol/L)多見于重癥急性胰腺炎,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行,若血鈣低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,可能是病因或是后果,后者在急性期過(guò)后可恢復(fù)正常。
6.影像學(xué)檢查
(1)腹部X線:平片可用來(lái)排除其他急腹癥,如內(nèi)臟穿孔等,還可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”為胰腺炎的間接指征。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影,提示存在腹水。
(2)腹部B型超聲:應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超發(fā)現(xiàn)胰腺腫大,胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;也可了解膽囊和膽道情況,后期對(duì)假性囊腫和膿腫有診斷意義。但由于患者腸道氣體過(guò)多,常影響其觀察。
(3)CT:根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí),對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度,尤其是對(duì)鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價(jià)值。輕癥可見:胰腺非特異性增大和增厚,胰腺邊緣不規(guī)則;重癥可見胰腺周圍區(qū)消失,網(wǎng)膜脂肪和網(wǎng)膜囊變性,密度增加;胸腹膜腔積液。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。
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