2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見(jiàn)疑難問(wèn)題專(zhuān)業(yè)解答(十二)
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【問(wèn)題一】膽囊結(jié)石的手術(shù)指征?
【解答】
?、?口服膽囊造影膽囊不顯影;
② 結(jié)石直徑超過(guò)3cm;
?、?合并瓷化膽囊;
?、?合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí);
?、?有心肺功能障礙者;
?、?伴有膽囊息肉>1cm;
?、?兒童膽囊結(jié)石;
?、?發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。
【問(wèn)題二】拔除T管時(shí)的注意事項(xiàng)?
【解答】
拔T管需注意:
?、侔纬齌管前應(yīng)常規(guī)行T管造影;
②造影后應(yīng)開(kāi)放T管引流24小時(shí)以上,再次夾管2~3天,仍無(wú)不適癥狀,可以拔管;
?、蹖?duì)長(zhǎng)期使用激素,低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良,老年人或一般情況較差者,T管周?chē)浌苄纬蓵r(shí)間亦較長(zhǎng),應(yīng)推遲拔管時(shí)間;
④拔管時(shí)切忌使用暴力,以防撕裂膽管及瘺管。
【問(wèn)題三】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查?
【解答】
女性多見(jiàn),多數(shù)患者發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛,常在飽餐、進(jìn)油膩食物后,或夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩甲部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。病變發(fā)展,疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。常有輕度發(fā)熱,通常無(wú)畏寒;明顯寒戰(zhàn)高熱,表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥,如膽囊積膿、穿孔等,或合并有急性膽管炎。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。體格檢查:右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy征陽(yáng)性??蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊,形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;膽囊發(fā)生壞死、穿孔,可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞升高,血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP膽紅素和淀粉酶可升高。影像學(xué)檢查:首選B超,可顯示膽囊增大及結(jié)石光團(tuán),囊壁增厚呈“雙邊”征。
【問(wèn)題四】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制?
【解答】
常見(jiàn)的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。
1.膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)等均可引起急性胰腺炎,其中以膽石癥最常見(jiàn)。在解剖上大約70%~80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部,因此膽系結(jié)石在排出過(guò)程中一旦嵌頓在壺腹部,將會(huì)導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生,即“共同通道學(xué)說(shuō)”。除“共同通道”外,尚有其他機(jī)制,包括:①梗阻:由于膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣,膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力,造成膽汁逆流入胰管,引起急性胰腺炎;②Oddi括約肌功能不全:壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛;膽石等移行中損傷 膽總管,使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管,損傷胰管;③膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等。也可能通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺,激活胰酶,引起急性胰腺炎。
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2.大量飲酒和暴飲暴食
(1)大量飲酒可通過(guò)以下機(jī)制引發(fā)急性胰腺炎①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫,胰液排出受阻,使胰管內(nèi)壓增加。②通過(guò)刺激胃酸分泌,使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌,促使胰腺外分泌增加,③長(zhǎng)期酗酒者往往胰液內(nèi)蛋白含量增高,易沉淀而形成蛋白栓,致胰液排出受阻。
(2)暴飲暴食致使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸,可引起0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫,同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌,由于胰液和膽汁排泄不暢,引發(fā)急性胰腺炎。
3.胰管阻塞 多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液,因其相對(duì)狹窄而引流不暢。胰管結(jié)石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞,當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高,致使胰管小分支和胰腺泡破裂,胰液與消化酶滲入間質(zhì),引起急性胰腺炎。
4內(nèi)分泌與代謝障礙 維生素D過(guò)多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥,可通過(guò)胰管鈣化,促進(jìn)胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各種原因?qū)е碌母哐?,可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著誘發(fā)急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎,妊娠時(shí)胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期,但絕大多數(shù)合并膽石癥。
5.手術(shù)與創(chuàng)傷 腹部鈍挫傷、腹腔手術(shù)、胰膽或胃手術(shù)等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起急性胰腺炎。ERCP檢查后,少數(shù)可因注射壓力過(guò)高或重復(fù)注射造影劑,發(fā)生急性胰腺炎。
6.藥物 臨床上應(yīng)用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類(lèi)利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類(lèi)等可直接損傷胰腺組織,可使胰液分泌或黏稠度增加,引起急性胰腺炎。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初2個(gè)月,與劑量不一定有關(guān)。
7感染 部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病,但多數(shù)較輕,隨感染痊愈而自行消退。這類(lèi)傳染病包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎等。??砂橛刑禺愋钥贵w濃度升高。沙門(mén)氏菌或鏈球菌敗血癥時(shí)也可出現(xiàn)急性胰腺炎。
8其他 另外尚有一些少見(jiàn)因素引發(fā)急性胰腺炎,如十二指腸球后穿透性潰瘍、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺傳因素等。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素,但仍有5%~25%的急性胰腺炎病因不明,稱為特發(fā)性胰腺炎。
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