2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(十三)
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【問題一】細(xì)菌性肝膿腫的診斷?
【解答】
1.癥狀本病可表現(xiàn)為高熱、可伴有寒戰(zhàn),多為弛張熱。肝區(qū)疼痛,為持續(xù)性脹痛或鈍痛。也可出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。
2.體征體檢可發(fā)現(xiàn)有肝大、壓痛和肝區(qū)的叩擊痛。有時可見右季肋部呈飽滿狀態(tài)或局部隆起,或有皮膚的凹陷性水腫。
3.輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)升高、左移;長期患者可有貧血。X線檢查可發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高、活動受限。B型超聲波能確定病變的性質(zhì)、部位和有無液化,應(yīng)作為首選檢查,并可進(jìn)行穿刺證實(shí)。CT和MRI也對診斷和鑒別診斷有重要的作用。
肝膿腫如不及時治療,可能穿破進(jìn)入腹腔、胸腔、心包等造成相應(yīng)的癥狀。
【問題二】原發(fā)性肝炎的病理學(xué)分型?
【解答】
原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型:結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現(xiàn)在新的分類為微小肝癌(直徑≤2cm),小肝癌(>2cm,≤5cm),大肝癌(>5cm,≤l0cm)和巨大肝癌(>10cm)。
從病理組織學(xué)上可分為三類:肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。我國絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。
【問題三】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷?
【解答】
臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀,常見的臨床表現(xiàn)是:
1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀,多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈,疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時,可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。
2.肝大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進(jìn)行性,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則,表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。
3.黃疸一般在晚期出現(xiàn),可因肝細(xì)胞損害所致,或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管,或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。
4.全身和消化道癥狀主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)。少數(shù)患者由于癌本身代謝異常,可出現(xiàn)伴癌綜合征,以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見,其他還可有高血鈣、高血脂高膽固醇血癥等。
5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
輔助檢查肝癌出現(xiàn)了典型癥狀,診斷不困難,但往往已非早期。因此,凡有肝病史的中年以上患者,如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者,應(yīng)及時做詳細(xì)檢查。
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肝癌血清標(biāo)志物檢測:
1.血清甲胎蛋白(AFP)測定本法對診斷肝細(xì)胞癌有相對的專一性。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等,即可考慮肝癌的診斷。臨床上約3%肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體,可使肝癌的診斷率提高。
2血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查肝癌患者血清中r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性,多作為輔助診斷。
影像學(xué)檢查:
1.超聲檢查為首選影像學(xué)檢查??娠@示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等。有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶??勺鳛楦甙l(fā)人群中的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量,有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。
2.CT檢查具有較高的分辨率,可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動態(tài)掃描與動脈造影相結(jié)合的CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的檢出率。同時對手術(shù)方案設(shè)計有一定的幫助。
3.磁共振成像(MRI)對良、惡性肝內(nèi)占位病變。特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可進(jìn)行血管和膽道的重建成像,可顯示出這些官腔內(nèi)有無癌栓。
4.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查屬于創(chuàng)傷性檢查,當(dāng)上述檢查不易確診,必要時才考慮采用。
5.放射性核素肝掃描不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腫瘤。采用ECT可提高診斷符合率。
肝穿刺活檢多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診,但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。必要時還可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。
診斷對原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn):
1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):兩種影像學(xué)檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位性病變。
(2)影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn):一種影像學(xué)檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變,同時伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌)。
2組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):肝組織學(xué)檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺后檢以證實(shí)原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。
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