2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：感染性心內(nèi)膜炎

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之感染性心內(nèi)膜炎，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　一、分類(lèi)：

　　1、感染性心內(nèi)膜炎

　　根據(jù)病程分為急性和亞急性：1.急性病原體主要為金葡菌;

　　2.亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌。

　　記憶：搶金子要急，拿草不急。

　　補(bǔ)充：

　　●亞急性：主要發(fā)生于心臟瓣膜病(風(fēng)心?。憾獍旰椭鲃?dòng)脈瓣)和先天性心血管病患者，表現(xiàn)為低熱、心臟雜音、脾大、貧血。(考點(diǎn))

　　2、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎

　　自體瓣膜性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)致病菌：鏈球菌(65%)、葡萄球菌(25%)。

　　急性：金葡菌;亞急性者：草綠色鏈球菌。

　　二、臨床表現(xiàn)：●感染性心內(nèi)膜炎=發(fā)熱+心臟雜音

　　1、發(fā)熱：急性：寒戰(zhàn)、高熱。亞急性：小于39度。

　　2、心臟雜音：心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。

　　3、周?chē)w征：

　　(1)淤點(diǎn)(出血點(diǎn))：可出現(xiàn)與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見(jiàn)。

　　(2)指和趾甲下線狀出血。

　　(3)Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4cm無(wú)痛性出血紅斑，只見(jiàn)于急性(J就是急)患者。

　　(4)Osler結(jié)節(jié)：指(中指和食指)和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于亞急性。

　　(5)Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中呈白色，多見(jiàn)于亞急性。(?？键c(diǎn))

　　4、動(dòng)脈栓塞：最多見(jiàn)于腦栓塞。

　　5、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指。(考點(diǎn)，需注意)

　　三、并發(fā)癥(考點(diǎn))

　　1、●心衰最常見(jiàn)：主要由瓣膜關(guān)閉不全所致：動(dòng)脈瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)(常考點(diǎn))

　　●歌訣：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)氣我(75%)，你個(gè)2(二尖瓣)50(50%)

　　2、動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)栓塞：腦栓塞，其順序?yàn)槟X、心肌、脾、腎臟和四肢。

　　右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心?。悍嗡ㄈ?/P>

　　3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈(主要的)、腦、內(nèi)臟和四肢。

　　四、輔助檢查

　　1、血培養(yǎng)：“金標(biāo)準(zhǔn)”(首選檢查、確診方法)陽(yáng)性率95%。

　　1) 急性患者：入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血1次，共3次后開(kāi)始治療，每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)三周。

　　2)對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者：第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。

　　3)已用過(guò)抗生素者：停藥2~7天后采血。

　　2、超聲心動(dòng)圖(UCG)：“銀標(biāo)準(zhǔn)”

　　1、經(jīng)心超可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查敏感性高達(dá)95%以上，能檢測(cè)出小于5mm的贅生物。贅生物≥10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。

　　注：未探及贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。

　　2、Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：2主項(xiàng)、1主項(xiàng)和3次項(xiàng)、5次項(xiàng)均可確診感染性心內(nèi)膜炎

　　(1)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、賰纱窝囵B(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌;

　?、谛某l(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

　　(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：

　?、倩A(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史;

　　②發(fā)熱;

　?、垩墁F(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)與Janeway損害;

　?、苊庖叻磻?yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性;

　?、菅囵B(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn);

　?、扌某l(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、治療

　　1、抗生素治療(首選治療，最重要的治療)

　　用藥原則：

　　1)早應(yīng)用，在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療。

　　2)充分用藥，大劑量、長(zhǎng)療程。

　　3)靜脈用藥為主。

　　4)病原微生物不明時(shí)：

　　急性者：選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素;

　　亞急性者：選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素。

　　5)以分離出病原微生物時(shí)：選擇敏感抗生素。

　　(1)●經(jīng)驗(yàn)型治療(考點(diǎn))：

　　急性者：萘夫西林2g+氨芐西林2g/慶大霉素每日160~240mg靜滴;

　　●記憶：親(慶大)二(氨芐西林)奶(萘夫西林)

　　亞急性者：青霉素320~400萬(wàn)U靜滴，4-6小時(shí)1次+慶大霉素每日160~240mg靜滴

　　(2)已知致病菌治療

　?、賹?duì)PG敏感的細(xì)菌：首選青霉素。

　　青霉素過(guò)敏：選頭孢曲松2g/d靜滴，或萬(wàn)古霉素30mg/kg.d，分2靜滴，(24h最大量不超過(guò)2g);所有病例均至少用藥4周。

　　②對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌：青霉素+慶大/萬(wàn)古霉素;

　?、勰c球菌心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大;

　　④金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)：萘夫西林/苯唑西林;

　?、萁鹌暇捅砥て咸亚蚓?甲氧西林耐藥)：萬(wàn)古霉素治療4~6周，30mg/kg.d，分2靜滴

　　⑥我國(guó)多用丁卡替代慶大。

　　●歌訣：

　　青霉過(guò)敏萬(wàn)曲松(青霉素過(guò)敏選頭孢曲松/萬(wàn)古霉素)

　　青霉耐藥萬(wàn)大青(青霉素耐藥選青霉素+慶大/萬(wàn)古霉素)

　　金葡表感西林響

　　金葡表耐萬(wàn)古來(lái)

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