心瓣膜病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　一、二尖瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難、咳嗽、咯血。

　　(2)右心衰竭表現(xiàn)，如肝腫大、下肢水腫和尿少等。

　　2.體征

　　(1)視診 二尖瓣面容。心前區(qū)隆起見于久病兒童患者。

　　(2)觸診 心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。

　　(3)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴(kuò)大。

　　(4)聽診

　?、傩募獠颗膿粜缘谝恍囊艨哼M(jìn)。

　?、谑鎻?jiān)缙诙獍觊_放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。

　?、坌募獠靠捎惺鎻堉?、晚期隆隆樣雜音，并有收縮期前加強(qiáng)，在左側(cè)臥位或活動(dòng)后聽診較明顯。

　　④肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂。肺動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張，可出現(xiàn)相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)域，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間聽到舒張?jiān)缙跐娝畼与s音，深吸氣時(shí)加強(qiáng)，稱為Graham-Steell雜音。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線

　?、僮笮姆吭龃螅蝿?dòng)脈干突出。

　?、谟倚氖以龃螅c左心房增大呈雙重影。

　?、圩笄靶蔽豢梢娛彻芎笠?，有左心房壓跡。

　?、苈苑戊o脈高壓及肺淤血時(shí)，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley B線。

　　(2)超聲心動(dòng)圖

　?、費(fèi)型 二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)。

　　②二維超聲心動(dòng)圖 直接觀察，二尖瓣活動(dòng)度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存在。

　?、鄱嗥绽粘?在狹窄的二尖瓣口下有舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 竇性心律時(shí)，左房增大圖形。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)。

　　【鑒別診斷】

　　1.功能性二尖瓣狹窄。

　　2.左心房黏液瘤。

　　3.先天性二尖瓣狹窄。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心導(dǎo)管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

　　(2)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。

　　(3)出現(xiàn)栓塞情況時(shí)，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。

　　(4)出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥，并加用血管擴(kuò)張藥。

　　(5)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

　　2.外科治療手術(shù) 手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類。

　　二、二尖瓣關(guān)閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 無癥狀期較長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難，病情急劇進(jìn)行惡化。也可合并心房顫動(dòng)。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

　　2.體征 心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)，心濁音界向左下移位。心尖部有3級(jí)及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導(dǎo)，可伴有收縮期細(xì)震顫，心尖部第一心音正常或減弱，少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進(jìn)入左心室產(chǎn)生。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線 左心房及左心室增大，以后可有肺動(dòng)脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食管因左心房增大向右向后移位。

　　(2)心電圖 左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

　　(3)超聲心動(dòng)圖

　　①M(fèi)型 仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。

　?、诙S超聲 瓣膜及腱索增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房、左心室內(nèi)徑增大。

　?、鄱嗥绽粘?在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。

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　　【鑒別診斷】

　　1.急性二尖瓣關(guān)閉不全 由于感染性心內(nèi)膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發(fā)病，心尖部新近出現(xiàn)收縮期雜音，嚴(yán)重者有急性左心衰竭。

　　2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全的相應(yīng)雜音，并有收縮期喀喇音。

　　3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定，隨體位、呼吸變化。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心導(dǎo)管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 對(duì)中度、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張藥。

　　2.外科治療 可行二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù)。

　　三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 可有頭頸部搏動(dòng)感、心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進(jìn)行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。

　　2.體征 心濁音界向左下擴(kuò)大。在胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間及主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張?jiān)缙跐娝畼与s音。明顯時(shí)可出現(xiàn)Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括：①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大;②水沖脈;③頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng);④口唇及指甲毛細(xì)血管搏動(dòng);⑤動(dòng)脈有槍擊音;⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狹窄體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。

　　(2)超聲心動(dòng)圖

　?、費(fèi)型 左心室及流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。

　　②二維超聲 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，主動(dòng)脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉縮短。左心室增大。

　?、鄱嗥绽粘?主動(dòng)脈瓣下測(cè)出舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 左心室肥大及勞損。電軸左偏。

　　【鑒別診斷】

　　1.升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)病年齡大，多見于男性，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎 本病急性起病，無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。

　　3.相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓，雜音于吸氣時(shí)明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協(xié)助鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心血管造影 升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，了解主動(dòng)脈根部情況，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 適當(dāng)限制體力活動(dòng)。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

　　2.外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證：①心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);②X線、心電圖、超聲波顯示左心室有進(jìn)行性增大;③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并出現(xiàn)心功能不全;④舒張壓<5. 2kPa (40mmHg);⑤超聲波示左心室收縮末內(nèi)徑>55mm。

　　四、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀 輕者可多年無癥狀。嚴(yán)重狹窄者可有暈厥、心絞痛或心衰。

　　2.體征 左心室肥厚明顯時(shí)，出現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位。主動(dòng)脈瓣區(qū)有4/5級(jí)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo);伴有收縮期細(xì)震顫，為本病的典型體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線 早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心電圖 左心室肥厚及勞損。

　　(3)超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈瓣增厚，開放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚。

　　【鑒別診斷】

　　1.先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　2.老年性變性性主動(dòng)脈瓣鈣化所致的主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特點(diǎn)可助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間最響;②主動(dòng)脈第二心音正常;③無收縮期噴射音;④超聲心動(dòng)圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比>1.3： 1，左心腔變小，左心室流出道狹窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心血管造影 左心導(dǎo)管示左心室一主動(dòng)脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄程度。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 限制體力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛和猝死。各種器械檢查、手術(shù)前后，應(yīng)注意防治感染性心內(nèi)膜炎。及時(shí)處理心房顫動(dòng)或心動(dòng)過速。以主動(dòng)脈瓣狹窄為主的青年患者，瓣膜活動(dòng)度好，無鈣化，可考慮先行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

　　2.外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證：①有暈厥或心絞痛的病史;②心電圖示左心室肥厚和勞損;③心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);④左心室一主動(dòng)脈間壓力階差>6.65kPa (50mmHg)。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：男，60歲，反復(fù)胸悶，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。

　　病史：患者10年前出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)及“感冒”后為著，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶伴憋喘，活動(dòng)耐量下降，有時(shí)伴心悸。后間斷服用“地高辛、利尿藥”等。1周來，上述癥扶加重，夜間不能平臥，伴咳嗽咳痰，食欲差，自覺尿量減少，來診。

　　查體：T 36.3℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕音。心界叩診不滿意，心率96次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、亠L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能Ⅳ級(jí)。

　?、谛姆款潉?dòng)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俜磸?fù)胸悶，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。

　?、诓轶w示高枕臥位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕音。心率96次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俟δ苄远獍戟M窄。

　?、谧笮姆筐ひ毫觥?/p>

　?、巯忍煨远獍戟M窄。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、俪曅膭?dòng)圖。

　　②胸片。

　　③心電圖。

　?、芑?yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等。

　　4.治療原則(3分)

　?、傩菹ⅰ⒖刂柒c鹽攝入、應(yīng)用利尿藥和血管

　　擴(kuò)張藥等。

　?、趹?yīng)用洋地黃類藥物控制心室率治療。

　?、畚?、治療并發(fā)癥等。

　?、苄乃タ刂坪罂尚卸獍曛脫Q術(shù)。

　　例題2

　　主訴：男，21歲，反復(fù)發(fā)作性胸悶，氣短4個(gè)月伴暈厥10天。

　　病史：4個(gè)月前患者出現(xiàn)胸悶，氣短，活動(dòng)后加重，并暈厥2次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超檢查示：“重度主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣口面積0. 5cm2”，藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。為系統(tǒng)診治，來我院就診。

　　查體：T 36.3℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 100/60mmHg，平臥位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心界不大，心率80次/分，律齊;心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期雜音。稍脹，肝脾未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 重度主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俜磸?fù)發(fā)作性胸悶，氣短4個(gè)月伴暈厥10天。

　?、谄脚P位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、傧忍煨灾鲃?dòng)脈瓣狹窄。

　　②肥厚性梗阻型心肌病。

　　3.進(jìn)一步檢查

　?、傩难茉煊?。

　　②肝腎功、電解質(zhì)等。

　　4.治療原則

　?、傧拗企w力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛和猝死。

　　②經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

　　③瓣膜置換術(shù)。

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