2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師一年兩試高頻考點-化膿性腦膜炎
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化膿性腦膜炎高頻考點:
化膿性腦膜炎是各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥,部分患者病變累及腦實質(zhì)。本病是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>
一、病因
引起本病的化膿性細菌很多,但2/3以上患兒是以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌3種細菌引起。<2個月嬰兒和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者以革蘭陰性桿菌(大腸桿菌多見)和金黃色葡萄球菌腦膜炎。2個月嬰兒~12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主;>12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。
致病菌可通過多種途徑侵入腦膜:①最常見的途徑是通過血流,即菌血癥抵達腦膜微血管;②鄰近組織器官感染,如中耳炎、乳突炎等擴散波及腦膜;③與顱腔存在直接通道,如顱骨骨折、神經(jīng)外科手術(shù)等。
二、臨床表現(xiàn)
1.好發(fā)人群90%的化膿性腦膜炎患兒為5歲以下兒童,1歲以下是患病高峰年齡,流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎多集中在2個月~2歲兒童。
2.起病特點 大多急性起病,部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史。腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎有時伴有關(guān)節(jié)痛。
3.典型臨床表現(xiàn) 可有以下3個方面:
(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重,患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷??沙霈F(xiàn)反復(fù)全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎球菌感染常有瘀點、瘀斑和休克。
(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):包括頭痛、嘔吐,嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時,則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重及瞳孔不等大等體征。
(3)腦膜刺激征:以頸項強直最常見,其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。
4.<3個月幼嬰和新生兒臨床特點 臨床表現(xiàn)多不典型。
①體溫可高可低或不發(fā)熱,甚至體溫不升;②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯,幼嬰不會訴頭痛,可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離;③驚厥可不典型,如僅見面部、肢體局灶或多灶抽動、局部或全身性肌痙攣,或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作;④腦膜刺激征不明顯。⑤新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病,常缺乏典型癥狀和體征。
三、輔助檢查
1.腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)。典型改變是:壓力增高;外觀混濁甚至呈膿樣(似米湯樣);白細胞總數(shù)顯著增多,≥1000×106/L;分類以中性粒細胞為主;蛋白質(zhì)含量增多。糖含量顯著降低。涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行,檢出陽性率甚至高于細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)做藥物敏感試驗。
2.其他
(1)血培養(yǎng):對疑似者均應(yīng)做血培養(yǎng),以幫助尋找致病菌。
(2)皮膚瘀點、瘀斑涂片:是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。
(3)外周血象:白細胞總數(shù)大多明顯增高,以中性粒細胞為主。
(4)血清降鈣素原:可能是鑒別無菌性和細菌性腦膜炎的特異和敏感的指標之一,血清降鈣素原>0.5ng/ml提示細菌感染。
四、并發(fā)癥和后遺癥
1.硬腦膜下積液 硬膜下積液主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。
臨床特點為:①凡經(jīng)化腦有效治療48~72小時后腦脊液有好轉(zhuǎn),但體溫不退或體溫下降后再升高;②或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥;③病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿或前囟隆起,顱縫分離,頭圍增大或顱內(nèi)壓增高等癥狀。
頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷,但最后確診,仍有賴于硬膜下穿刺放出積液,同時也達到治療目的。積液應(yīng)送常規(guī)和細菌學(xué)檢查,與硬膜下積膿相鑒別。正常嬰兒硬膜下積液量不超過2ml,蛋白定量小于0.4g/L。
2.腦室管膜炎 多見治療延誤的嬰兒。患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退,頻繁驚厥,甚至呼吸衰竭,意識障礙不改善,進行性加重的頸項強直甚至角弓反張,腦脊液始終不能恢復(fù)正常,以及CT見腦室擴大時,需考慮本癥。確診依賴于側(cè)腦室穿刺,取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難,病死率和致殘率高。
3.抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥累及神經(jīng)垂體致抗利尿激素過量分泌,導(dǎo)致低鈉血癥和血漿低滲透壓,可加劇腦水腫,致驚厥和意識障礙加重,或直接發(fā)生低鈉性驚厥。
4.腦積水 膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。常見于治療不當或延誤治療的病人,尤其多見于新生兒和小嬰兒。發(fā)生腦積水后,患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作,頭顱進行性增大,顱縫分離,前囟擴大飽滿,頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張,頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴大。
5.各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾、智力低下、視力障礙等。
6.腦膿腫 多見于金葡菌腦膜炎或腦膜腦炎。
[經(jīng)典例題1]
男孩,10個月,診斷流感嗜血桿菌腦膜炎,經(jīng)抗生素治療1周后,病情好轉(zhuǎn),體溫正常,近2天又出現(xiàn)發(fā)熱,抽搐,前囟飽滿,顱縫分離,應(yīng)首先考慮的診斷是
A.腦水腫
B.硬膜下積液
C.腦膜炎復(fù)發(fā)
D.腦膜炎后遺癥
E.腦膿腫
[參考答案] 1.B
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱,并反復(fù)驚厥、意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒,均應(yīng)注意本病的可能性,應(yīng)進一步行腦脊液檢查以確立診斷。
注意:對有明顯顱內(nèi)壓增高者,腰穿前可先快速靜脈滴注甘露醇,半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺,以防腰穿后發(fā)生腦疝。
(二)鑒別診斷
主要與結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎相鑒別。
六、治療
(一)抗生素治療
1.用藥原則 選擇對病原菌敏感且藥物易透過血腦屏障的藥物。急性期靜脈給藥。做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。
2.病原菌未明確前的抗生素選擇 選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟治療,效果不明顯可聯(lián)合使用萬古霉素,對β-內(nèi)酰胺藥物過敏的患兒可改用氯霉素。
3.病原菌明確后的抗生素選擇 參照藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。
4.用藥療程 對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎10~14日,腦膜炎球菌者7日。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)3周以上。若有并發(fā)癥,還應(yīng)延長。
5.停藥指征 臨床癥狀消失;熱退一周以上;腦脊液細胞數(shù)<20×106/L,均為淋巴細胞;蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。
(二)腎上腺皮質(zhì)激素
可抑制多種炎性因子的產(chǎn)生,降低血管通透性,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。主張在使用抗生素的同時加用地塞米松,一般連續(xù)用2~3日,過長使用并無益處。
(三)對癥處理
①控制驚厥,可選用地西泮、苯巴比妥等藥物;②監(jiān)測生命體征,顱高壓時應(yīng)用甘露醇等;③控制高熱;④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
(四)并發(fā)癥的治療
1.硬膜下積液 少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時,應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液,放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺,大多逐漸減少而治愈。個別遷延不愈者,需外科手術(shù)引流。
2.腦室管膜炎 進行側(cè)腦室穿刺引流,并注入抗生素。
3.抗利尿激素異常分泌綜合征 腦性低鈉血癥確診后用3%鹽水12ml/kg緩慢滴注,可提高血鈉10mmol/L。
4.腦積水 主要依賴手術(shù)治療。
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