2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師血液系統(tǒng)考點(diǎn)解析及相關(guān)習(xí)題-輸血
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輸血考點(diǎn):
輸注血液成分的優(yōu)點(diǎn)
1.高效
2.安全:不同血液成分?jǐn)y帶病毒的幾率也不相同,以白細(xì)胞最大,血漿次之,紅細(xì)胞最小。
3.有效保存:全血保存過程中血液成分(如血小板、不穩(wěn)定凝血因子等)活性將很快喪失,發(fā)生了“保存損害”,同時(shí)增加了鉀離子。
4.保護(hù)血液資源
常用血液成分特性
1.紅細(xì)胞
(1)懸浮紅細(xì)胞:目前最常用的血液成分
(2)洗滌紅細(xì)胞:特點(diǎn)是血漿蛋白含量很少
2.血小板
(1)濃縮血小板
(2)單采血小板
3.新鮮冰凍血漿(FFP):補(bǔ)充凝血因子
4.冷沉淀:含纖維蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子。
5.去除白細(xì)胞的血液成分
適應(yīng)證:
多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體引起發(fā)熱反應(yīng)的患者
需長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者
6.輻照血液成分
血液經(jīng)過γ射線照射后,其中的淋巴細(xì)胞被滅活,而其他血液成分仍保留活性。輻照血液用于預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)。
①免疫功能低下的受血者;
②欲輸注來自親屬的血液,或是HLA配型的血小板。
凡是具有淋巴細(xì)胞活性的血液成分,如紅細(xì)胞、血小板和粒細(xì)胞,均需要輻照。
合理輸血
合理輸血是指患者病情危重,無法采用其他方法進(jìn)行有效預(yù)防或治療時(shí),才給予輸注安全血液和血液制品。
輸血具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn),合理輸血能夠救命,不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命。因此,應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,萬不可輕率進(jìn)行輸血。
輸血適應(yīng)證
急性失血
1)根據(jù)循環(huán)失血量評(píng)估紅細(xì)胞輸血需求:
①血容量減少15%(750ml)以下的,無需輸血;
②血容量減少15%~30%(750~1500ml)的,需要輸注晶體液或膠體液,在患者原有貧血、心肺儲(chǔ)備功能低下或繼續(xù)出血的情況下需要輸注紅細(xì)胞;
③血容量減少30%~40%(1500~2000ml)的,應(yīng)輸注晶體液和膠體液,快速擴(kuò)容,可輸注紅細(xì)胞及全血;
④血容量減少40%以上(>2000ml)的,應(yīng)輸注晶體液和膠體液,快速擴(kuò)容,需要輸注紅細(xì)胞,必要時(shí)輸注其他成分。
2)根據(jù)血紅蛋白及患者病情評(píng)估紅細(xì)胞輸血需求:
①Hb>100g/L,不必輸血;
②Hb<70g/L,應(yīng)考慮輸注懸浮紅細(xì)胞;
③Hb介于70g/L~l00g/L,根據(jù)患者心肺代償能力、有無代謝率增高(如發(fā)熱)以及年齡等因素決定。
慢性貧血:應(yīng)積極尋找貧血的病因,針對(duì)病因治療,不輕易輸血。
慢性貧血患者輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證為:
①Hb小于60g/L,且伴有明顯缺氧癥狀者;
②貧血嚴(yán)重,雖無缺氧癥狀,但需要手術(shù)的患者或待產(chǎn)孕婦。
紅細(xì)胞品種的選擇:懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞
劑量及用法:劑量視病情而定,成人可按輸注1單位紅細(xì)胞(200ml全血制成的紅細(xì)胞為1個(gè)單位)可提升Hb5g/L估算。
血小板輸血的適應(yīng)證
1.骨髓造血功能衰竭:血小板減少所致的活動(dòng)性出血,是治療性血小板輸注的適應(yīng)證。
血小板計(jì)數(shù)>50×10 9 /L,一般不需輸注;
血小板計(jì)數(shù)
血小板計(jì)數(shù)介于(10~50)×109/L之間,應(yīng)根據(jù)臨床出血情況決定。
2.手術(shù)患者的預(yù)防性輸注
外科手術(shù)前必須檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),判定是否需要輸注血小板。
血小板計(jì)數(shù)>100×109/L,一般不需輸注;
血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,應(yīng)考慮輸注;
血小板計(jì)數(shù)介于50~100×109/L,應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注。
3.血小板功能障礙
4.大量輸血
5.自身免疫性血小板減少癥
血小板輸血的禁忌證
①血栓性血小板減少性紫癜
②肝素引起的血小板減少癥
劑量及用法
成人患者通常使用1個(gè)治療量血小板,可提高血小板計(jì)數(shù)20×109/L。年幼的兒童(<20kg)的輸注劑量為(10~15)ml/kg,年長(zhǎng)兒童可輸注1個(gè)治療量。
凝血因子
FFP適應(yīng)證:①血栓性血小板減少性紫癜;②單個(gè)凝血因子缺乏;③多種凝血因子缺乏;④大量輸血引起的稀釋性凝血功能障礙;⑤口服抗凝劑過量引起的出血;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦DIC。
冷沉淀
適應(yīng)證:
①纖維蛋白原缺乏或者功能障礙;
②作為濃縮或重組凝血因子制劑的替代品,用于治療遺傳性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ)缺乏癥。
血液保護(hù)的主要措施
(1)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證
(2)減少失血
(3)自體輸血
1)術(shù)前—儲(chǔ)存式自體輸血:Hb>110g/L
2)術(shù)中—急性等容血液稀釋
3)術(shù)后—回收式自體輸血
(4)血液保護(hù)藥物:維生素K、重組因子Ⅶ激活物
輸血基本程序
為了保證輸血安全有效,應(yīng)遵從《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序,在正確的時(shí)間將正確的血液輸注給正確的患者。
1.輸血決定
2.輸血申請(qǐng):申請(qǐng)輸血由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。
3.受血者血樣采集與送檢
4.交叉配血
5.發(fā)血:血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱,至少7日 ,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。
6.輸血:輸血前由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)
7.監(jiān)控:嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)
輸血不良反應(yīng)
根據(jù)是否由于感染性病原體所致:感染性和非感染性
根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間:在輸血開始后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)的為急性輸血不良反應(yīng),在輸血開始后24小時(shí)之后出現(xiàn)的為遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)。
感染性輸血不良反應(yīng)
病毒感染:人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等為常見。
細(xì)菌污染主要途徑
①獻(xiàn)血者菌血癥;
②采血時(shí)污染獻(xiàn)血者皮膚細(xì)菌;
③血液加工過程中出現(xiàn)差錯(cuò)或操作不當(dāng);
④血袋破損
⑤水浴解凍冰凍血漿或冷沉淀不當(dāng)。
導(dǎo)致細(xì)菌性反應(yīng)的最常見是血小板,因其在22±2℃保存,污染的細(xì)菌易于繁殖。
臨床表現(xiàn)
常在開始輸血后迅速出現(xiàn),但也可能延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。輕者以發(fā)熱為主,易誤診為非溶血性發(fā)熱;重者可因嚴(yán)重?cái)⊙Y休克、急性腎衰竭和DIC而死亡。
處理原則:緊急支持性治療、大劑量抗生素。
非感染性輸血不良反應(yīng)
溶血性輸血反應(yīng):是由于輸血導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。
1)急性溶血性輸血反應(yīng)(AHTR):是指在輸血開始后<24小時(shí)發(fā)生的溶血性輸血反應(yīng)。常見原因?yàn)锳BO不相容輸血?;颊呔哂腥苎呐R床或?qū)嶒?yàn)室特征。
臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、胸痛、背部、腰部疼痛、低血壓、面色蒼白、黃疸、少尿或無尿、醬油色尿、尿膽原陽性,血紅蛋白尿,彌散性出血。
意識(shí)不清或處于麻醉狀態(tài)的患者來說,低血壓和傷口滲血不止可能是唯一表現(xiàn)。
處理原則
①停止輸血,以生理鹽水保持靜脈通路暢通;
②保持呼吸暢通,給予高濃度氧氣;
③循環(huán)支持,維持血容量和血壓;
④利尿,預(yù)防腎衰竭;
⑤定期監(jiān)測(cè)患者的凝血狀態(tài);
⑥嚴(yán)重者應(yīng)盡早換血。
2)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(DHTR):指在輸血開始后24小時(shí)~28天發(fā)生的溶血性輸血反應(yīng)?;颊呔哂腥苎呐R床特征,癥狀和體征與AHTR相似,但通常較輕,一般無血紅蛋白尿。
非溶血性輸血反應(yīng)
1)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(FNHTR):排除溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染,在輸血期間或輸血開始后<4小時(shí)出現(xiàn)。
①發(fā)熱(口腔或等效部位溫度≥38℃,且比輸血前升高≥1℃);
②畏寒、寒戰(zhàn),可伴有頭痛和惡心。
主要原因
①保存過程中釋放出細(xì)胞因子;
②輸注的白細(xì)胞和患者血清中的抗體反應(yīng)。
處理原則
①治療措施:a.停止輸血;b.保持靜脈通路暢通;c.解熱,輸注血小板患者應(yīng)避免使用阿司匹林類藥物。
②預(yù)防措施:a.如果患者為反復(fù)輸血者,或者曾有2次以上的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)病史,可在輸血開始前1小時(shí)給予解熱藥物,血小板減少癥患者不應(yīng)使用阿司匹林類藥物,輸血開始后3小時(shí)重復(fù)給藥;b.如有可能,應(yīng)減慢輸血速度;c.給患者保溫;d.輸注去除白細(xì)胞的血液成分,可顯著降低發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率。
2)過敏反應(yīng)
局部反應(yīng):僅具有皮膚黏膜表現(xiàn),如瘙癢、蕁麻疹,對(duì)癥治療(如抗組胺藥物或類固醇激素治療)能快速奏效。
全身過敏反應(yīng):過敏反應(yīng)累及呼吸和(或)心血管系統(tǒng)。
3)輸血相關(guān)低血壓
特征性表現(xiàn)為低血壓
輸血期間或輸血結(jié)束后<1小時(shí),收縮壓降低≥30mmHg,且收縮壓≤80mmHg。
4)輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)
臨床表現(xiàn):①急性發(fā)作;②低氧血癥,Pa02/Fi02<300mmHg;③X線示雙肺浸潤(rùn);④不存在循環(huán)超負(fù)荷;⑤排除其他病因;⑥在輸血期間或輸血結(jié)束后<6小時(shí)發(fā)生。
原因:受血者體內(nèi)含有抗-特異性抗體
處理原則:停止輸血以及支持治療
5)輸血相關(guān)呼吸困難(TAD):特征是輸血開始后<24小時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫,但不符合TRALI、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷或過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
呼吸窘迫是最突出的臨床表現(xiàn),且以患者原有疾病或其他已知原因無法解釋。
6)輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD):TA-GVHD是以發(fā)熱、皮疹、肝損害、腹瀉和全血細(xì)胞減少為特征的臨床綜合征,常見于近親屬之間的骨髓移植、互助獻(xiàn)血。
7)輸血后紫癜(PTP):特征是輸注血液細(xì)胞成分后5~12天出現(xiàn)血小板減少,檢出血小板抗體。
8)輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(TACO):輸血量過大、速度過快、患者心腎功能受損,均可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷,引發(fā)心衰和肺水腫。
循環(huán)超負(fù)荷容易發(fā)生于嚴(yán)重慢性貧血、心血管疾病、嬰幼兒和老年患者。
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【例題】麻醉中的手術(shù)病人輸入幾十毫升血后即出現(xiàn)手術(shù)區(qū)滲血和低血壓,應(yīng)考慮
A.出血傾向
B.變態(tài)反應(yīng)
C.過敏反應(yīng)
D.細(xì)菌污染反應(yīng)
E.溶血反應(yīng)
『正確答案』E
【例題】患者,因慢性重度貧血而輸注紅細(xì)胞懸液。輸血開始5分鐘后,患者突然感到寒戰(zhàn),心前區(qū)壓迫感。腰背劇痛。并出現(xiàn)呼吸急促,體溫39%,血壓70/40mmHg,尿呈醬油樣顏色。患者最可能發(fā)生了
A.細(xì)菌污染反應(yīng)
B.溶血反應(yīng)
C.過敏反應(yīng)
D.發(fā)熱反應(yīng)
E.循環(huán)超負(fù)荷
『正確答案』B
【例題】男,42歲,外傷引起急性失血800ml。經(jīng)手術(shù)后已止血?,F(xiàn)脈搏90次/分,血壓105/70mmHg,Hb100g/L,患者及家屬強(qiáng)烈要求輸血。此時(shí)醫(yī)生應(yīng)
A.給患者輸全血200ml
B.給患者輸紅細(xì)胞懸液1單位
C.給患者輸血漿200ml
D.給患者輸洗滌紅細(xì)胞1單位
E.不給患者輸血
『正確答案』E
實(shí)戰(zhàn)演練
【例題】血管外溶血時(shí),紅細(xì)胞破壞的最主要場(chǎng)所是
A.骨髓
B.腎
C.肝
D.脾
E.心臟
『正確答案』D
【例題】下列實(shí)驗(yàn)室檢查支持陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿診斷的是
A.紅細(xì)胞滲透脆性增高
B.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)陽性
C.酸溶血(Ham)試驗(yàn)陽性
D.抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性
E.血紅蛋白電泳異常
『正確答案』C
【例題】男,60歲。反復(fù)發(fā)熱半個(gè)月。查體:T38.5℃,雙側(cè)頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大,最大者2cm×2cm,無壓痛,肝脾不大。CT示右側(cè)胸腔中等量積液。穿刺后胸水細(xì)胞學(xué)見大量淋巴瘤細(xì)胞。根據(jù)目前資料,該患者的臨床分期是
A.Ⅳ期A
B.Ⅳ期B
C.Ⅲ期A
D.Ⅱ期B
E.Ⅲ期B
『正確答案』B
【例題】女,20歲。面色蒼白、乏力、心悸1周。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb65g/L,WBC9.4×109/L,Plt212×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.12,Coombs試驗(yàn)陽性。該患者首選的治療措施是
A.脾切除
B.應(yīng)用硫唑嘌呤
C.應(yīng)用環(huán)孢素A
D.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
E.輸注紅細(xì)胞
『正確答案』D
【例題】男,20歲。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)進(jìn)行性無痛性腫大2個(gè)月。最高體溫38.7℃。血常規(guī):WBC 8.0×109/L,N 0.70,L 0.30,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見異常;淋巴結(jié)活檢可見里-斯(R-S)細(xì)胞。最可能的診斷為
A.霍奇金淋巴瘤
B.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌
C.非霍奇金淋巴瘤
D.急性淋巴細(xì)胞白血病
E.急性粒細(xì)胞白血病
『正確答案』A
【例題】男,45歲。便血、面色蒼白3個(gè)月。血常規(guī):Hb 60g/L,MCV 72fl,MCHC 27%,WBC 8.0×109/L,Plt 138×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.025,最可能出現(xiàn)的特有臨床表現(xiàn)是
A.醬油色尿
B.匙狀甲
C.皮膚瘀斑
D.肝、脾腫大
E.鞏膜黃染
『正確答案』B
【例題】(1~3題共用題干)
男、26歲。乏力、消瘦、腹脹2個(gè)月。查體:心肺未見異常,肝肋下1cm,脾肋下8cm。化驗(yàn):Hb138g/L,WBC 96×109/L,Plt 385×109/L。分子生物學(xué)檢查可見bcr/abl融合基因。
1.該患者的診斷是
A.慢性粒細(xì)胞白血病
B.急性淋巴細(xì)胞白血病
C.急性粒細(xì)胞白血病
D.肝硬化,門靜脈高壓癥
E.慢性淋巴細(xì)胞白血病
『正確答案』A
2.該患者出現(xiàn)的染色體異常是
A.t(9;11)
B.t(15;17)
C.t(9;22)
D.inv(16)
E.t(8;21)
『正確答案』C
3.該患者最有效的治療是
A.口服伊馬替尼
B.VLDP方案化療
C.脾切除
D.DA方案
E.口服苯丁酸氮芥
『正確答案』A
【例題】女,58歲。因外傷骨盆骨折急診入院手術(shù)治療。術(shù)后第6天,查體:P 96次/分,BP 100/60mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb70g/L。當(dāng)日子女兩人各獻(xiàn)出全血300ml給患者輸注。術(shù)后第14天,患者出血腹瀉,4~6次/日。查體T 39℃,皮膚出現(xiàn)斑丘疹。實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT 300U/L,Hb 56g/L,WBC 2.36×109/L,Plt 20×109/L。
該患者可能發(fā)生了
A.急性溶血反應(yīng)
B.輸血相關(guān)移植抗宿主病
C.細(xì)菌性發(fā)應(yīng)
D.嚴(yán)重過敏反應(yīng)
E.輸血傳播艾滋病
『正確答案』B
【例題】男,36歲。體重76Kg。因陳舊性股骨干骨折入院手術(shù)。查體:P86次/分,BP120/80mmHg,一般狀況良好,心肺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb130g/L,凝血功能檢查結(jié)果正常,肝腎功能正常。如果手術(shù)中出血,下列輸血方案中不應(yīng)該首先的是
A.術(shù)后回收式自身輸血
B.輸注異體紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿
C.急性等容血液稀釋
D.術(shù)前儲(chǔ)存式自身輸血
E.術(shù)中回收式自身輸血
『正確答案』E
【例題】女,25歲。頭暈、乏力4個(gè)月,加重1周。近期月經(jīng)量多。查體:四肢皮膚散在出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,胸骨壓痛(-),脾臟未觸及。血常規(guī):Hb 50g/L,WBC 1.5×109/L,中性0.20,淋巴0.80,Plt 11×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.001。最可能的診斷是
A.巨幼紅細(xì)胞性貧血
B.急性白血病
C.自身免疫性溶血性貧血
D.骨髓增生異常綜合征
E.再生障礙性貧血
『正確答案』E
【例題】男,23歲,皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜20天,加重并出血惡心,腹痛2天。查體:四肢皮膚散在紫癜。心肺未見異常。腹平軟,臍周輕壓痛,無反跳痛和肌緊張,肝脾肋下未觸及,腸鳴音活躍。下述情況對(duì)明確病因意義不大的是
A.有無花粉、塵埃過敏
B.應(yīng)用藥物情況
C.有無食用魚、蝦、蟹等
D.發(fā)病前有無呼吸道感染
E.皮膚紫癜有無瘙癢
『正確答案』E
【例題】鑒別嚴(yán)重肝病出血與DIC出血最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目是
A.凝血酶原時(shí)間
B.AT-Ⅲ含量及活性
C.血漿FⅧ:C活性
D.纖溶酶原
E.纖維蛋白原
『正確答案』C
【例題】
A.腎上腺素試驗(yàn)
B.凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)
C.D-二聚體測(cè)定
D.血小板聚集試驗(yàn)
E.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)
1.確診血友病的檢查是
『正確答案』B
2.檢查是否存在纖溶亢進(jìn)的檢查是
『正確答案』C
2.檢查是否存在纖溶亢進(jìn)的檢查是
『正確答案』C
【例題】男性,50歲,腰痛2個(gè)月,近1周右下肢活動(dòng)困難,外院診斷坐骨神經(jīng)痛,查Hb 85g/L,ESR 90mm/h,尿蛋白(++),該診斷首先考慮
A.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
B.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
C.腎腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移
D.慢性腎炎
E.多發(fā)性骨髓瘤
『正確答案』E
【例題】女,28歲。頭暈、乏力伴月經(jīng)量增多2年。既往體健。查體:下肢皮膚瘀點(diǎn),肝脾肋下未觸及。血常規(guī):Hb60g/L,WBC2.7×109/L,Plt38×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.001。胸骨骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓增生活躍,未見巨核細(xì)胞。最可能的診斷是
A.骨髓增生異常綜合征
B.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿
C.特發(fā)性血小板減少性紫癜
D.慢性失血性貧血
E.再生障礙性貧血
『正確答案』A
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