2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題（一）

【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題】

(1～3題共用題干)

材料：男，58歲。外出途中突然頭痛、眩暈，伴嘔吐、走路不穩(wěn)前來急診。查體BP180/105mmHg心率62次/分，雙眼向右水平眼震顫，右手指鼻不準(zhǔn)，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性。

1.最可能的診斷是：

A.右小腦半球出血

B.腦橋出血

C.基底節(jié)區(qū)出血

D.右枕葉出血

E.右大腦梗死

2.為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)采取的主要措施是：

A.腦血管造影

B.詳細(xì)追問有關(guān)病史

C.腦電圖

D.頭顱CT

E.腦脊液檢查

3.首先應(yīng)采取的處理措施是：

A.快速靜脈滴注地塞米松10mg

B.利血平降血壓

C.降低顱內(nèi)壓

D.肌注苯巴比妥鈉預(yù)防癲癇

E.若CT示出血量達(dá)到5ml時(shí)，手術(shù)治療

(4～6題共用題干)

材料：患者老年男性，進(jìn)行性記憶力下降6個(gè)月。懷疑有人偷自己的東西，認(rèn)為愛人對(duì)自己不忠誠，常與鄰居發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，有時(shí)尾隨年輕女性，行為幼稚，任性。家人無法管理而住院治療。既往無腦血管病史，生命征集神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

4.該患者最可能的診斷是：

A.阿爾茨海默癥

B.偏執(zhí)型精神病

C.中毒性腦病

D.血管性癡呆

E.精神分裂癥

5.病史中未提示存在的癥狀是：

A.強(qiáng)制性思維

B.嫉妒妄想

C.人格改變

D.易激惹

E.近事遺忘

6.這是對(duì)癥處理應(yīng)選用的藥物是：

A.戊丙酸鈉

B.利培酮

C.丁螺環(huán)酮

D.阿普唑侖

E.曲唑酮

(7～8題共用題干)

材料：青年男性，2天來胸背部疼痛，今晨出現(xiàn)雙下肢無力，二便障礙，查臍以下各種感覺障礙，雙下肢肌力0級(jí)，無病理反射。

7.首先應(yīng)做的有診斷意義的檢查是：

A.腰穿腦脊液檢查

B.頭部MRI

C.頸椎MRI

D.胸椎MRI

E.腰椎MRI

8.最可能的診斷是：

A.脊髓出血

B.脊髓腫瘤

C.急性脊髓炎

D.吉蘭巴雷綜合征

E.大腦鐮旁腦膜瘤

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【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)參考答案】

1.A。解析：中老年男性患者，活動(dòng)中突發(fā)頭痛眩暈，伴嘔吐(提示顱內(nèi)壓增高可能)走路不穩(wěn)，查體：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，雙眼向右水平眼震，右手指鼻不準(zhǔn)，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性(小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn))。高血壓患者急性起病，且有顱內(nèi)壓增高及小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，考慮小腦出血，因小腦半球是控制同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)并維持正常的肌張力，故應(yīng)為右小腦半球出血(A對(duì))。腦橋出血(B錯(cuò))時(shí)，患者可迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣內(nèi)容物、四肢癱瘓等表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱?；坠?jié)區(qū)出血(C錯(cuò))常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。右枕葉出血(D錯(cuò))可出現(xiàn)視野缺損等視覺障礙。右大腦梗死(E錯(cuò))可出現(xiàn)左側(cè)肢體中樞性癱瘓、左側(cè)肢體感覺障礙，雙眼同向性偏盲，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，伴有意識(shí)障礙。

2.D。解析：中老年男性患者，活動(dòng)中突發(fā)頭痛眩暈，伴嘔吐(提示顱內(nèi)壓增高可能)走路不穩(wěn)，查體：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，雙眼向右水平眼震，右手指鼻不準(zhǔn)，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性(小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn))。高血壓患者急性起病，且有顱內(nèi)壓增高及小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，考慮小腦出血，因小腦半球是控制同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)并維持正常的肌張力，故應(yīng)為右小腦半球出血。為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)釆取的主要措施是頭顱CT(D對(duì))，其對(duì)于出血病變可以早期迅速顯示病灶，為診斷的首選措施。腦血管造影(A錯(cuò))可判斷出血管形態(tài)、分布和位置，常用于腦血管畸形的診斷。詳細(xì)追問有關(guān)病史(B錯(cuò))只能進(jìn)行初步判斷，不是診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦電圖(C錯(cuò))是腦生物電活動(dòng)的檢查技術(shù)，是癲癇診斷和分類的客觀手段。腦脊液檢查(E錯(cuò))多用于檢查中樞系統(tǒng)感染性疾病，腦出血時(shí)腦脊液變化不明顯。

3.C。解析：中老年男性患者，活動(dòng)中突發(fā)頭痛眩暈，伴嘔吐(提示顱內(nèi)壓增高可能)走路不穩(wěn)，查體：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，雙眼向右水平眼震，右手指鼻不準(zhǔn)，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性(小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn))。高血壓患者急性起病，且有顱內(nèi)壓增高及小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，考慮小腦出血，因小腦半球是控制同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)并維持正常的肌張力，故應(yīng)為右小腦半球出血。患者處于腦出血急性期，應(yīng)首先積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(C對(duì))，以防腦疝形成。不建議用激素減輕腦水腫(A錯(cuò))。一般認(rèn)為腦出血患者血壓升高是機(jī)體為保證腦組織血供的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著顱內(nèi)壓降低血壓也會(huì)降低，故調(diào)整血壓應(yīng)以脫水降顱壓為基礎(chǔ)，盡量不用降壓藥(如利血平)(B錯(cuò))，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。腦出血恢復(fù)期可能出現(xiàn)癲癇等并發(fā)癥，但抗癲癇治療不是腦出血的首要治療措施(D錯(cuò))。小腦出血量達(dá)10ml以上才考慮手術(shù)治療(E錯(cuò))。

4.A。解析：患者老年男性，進(jìn)行性記憶力下降6個(gè)月(記憶力進(jìn)行性下降為阿爾茨海默病的典型癥狀)。懷疑有人偷自己的東西，認(rèn)為愛人對(duì)自己不忠誠(被竊妄想和嫉妒妄想是AD最常見的妄想癥狀)，常與鄰居發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，有時(shí)尾隨年輕女性(本能活動(dòng)的亢進(jìn)也是AD的常見癥狀)，行為幼稚、任性(智能損害)，根據(jù)患者的病史和癥狀，可以診斷為阿爾茨海默病(A對(duì))。偏執(zhí)性精神病(B錯(cuò))又稱為妄想性障礙，妄想為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)容，在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，患者不表現(xiàn)明顯的精神異常，一般不會(huì)出現(xiàn)智能障礙和人格缺損。中毒性腦病(C錯(cuò))是毒物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，該患者無毒物接觸史，且生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，可排除中毒性腦病。血管性癡呆(D錯(cuò))是由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，體格檢查可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。精神分裂癥(E錯(cuò))多起病于青壯年，其基本癥狀為“4A”癥狀即聯(lián)想障礙、情感淡漠、矛盾意向及內(nèi)向性，一般無智能障礙。

5.A。解析：根據(jù)患者典型癥狀和病史，已診斷為阿爾茨海默病。強(qiáng)制性思維(A錯(cuò)，為本題正確答案)主要表現(xiàn)為患者感到腦中涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實(shí)意義、被外力強(qiáng)加的不屬于自己的聯(lián)想，患者病史中并無上訴表現(xiàn)，且強(qiáng)制性思維多見于精神分裂癥患者。由患者病史可知，患者的主要癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力下降6個(gè)月(進(jìn)行性的記憶力下降是AD的典型表現(xiàn)，記憶力下降多為近事遺忘(E對(duì)))。懷疑有人偷自己的東西，認(rèn)為愛人對(duì)自己不忠誠(妒忌妄想)(B對(duì))，常與鄰居發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)(易激惹)(D對(duì))。該患者易激惹，尾隨年輕女性，行為幼稚、任性等都是人格改變(C對(duì))的表現(xiàn)

6.B。解析：患者診斷為阿爾茨海默病，在住院期突然出現(xiàn)大量豐富的幻覺(精神癥狀)，此時(shí)應(yīng)選用的藥物為抗精神病藥物，常用的抗精神病藥物包括：氯丙嗪、利培酮(B對(duì))、氯氮平、奧氮平、喹硫平等。丙戊酸鈉(A錯(cuò))是抗癲癇藥，可用于躁狂癥的治療。丁螺環(huán)酮(C錯(cuò))是非苯二氮䓬類抗焦慮藥物，主要適用于各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)以及軀體疾病伴發(fā)的焦慮狀態(tài)，還可用于抑郁癥的增效治療。阿普唑侖(D錯(cuò))是苯二氮䓬類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用。曲唑酮(E錯(cuò))屬于抗抑郁藥，用于治療抑郁癥，具有鎮(zhèn)靜作用，適于夜間給藥。

7.D。解析：患者初步診斷為急性脊髓炎。急性脊髓炎又稱急性橫貫性脊髓炎，患者已經(jīng)出現(xiàn)顯的臍以下橫貫性損害癥狀，根據(jù)脊髓分布特點(diǎn)，病損應(yīng)在T9-T10，應(yīng)首選胸椎MRI(D對(duì)BCE錯(cuò))明確病損部位及程度，并幫助判斷病因。腰穿腦脊液檢查(A錯(cuò))會(huì)有陽性表現(xiàn)，有助于疾病的病因診斷，但無法明確病損部位及程度。故該患者首先應(yīng)做的有診斷意義的檢查是胸椎MRI(D對(duì))。

8.C。解析：患者青年男性，2天來胸背部疼痛(神經(jīng)根痛)，今出現(xiàn)雙下肢無力，伴二便障礙，查臍以下各種感覺障礙，雙下肢肌力0級(jí)(T10平面以下運(yùn)動(dòng)障礙、感覺缺失及膀胱、直腸括約肌功能障礙)，無病理反射。根據(jù)病史特點(diǎn)可以診斷為急性脊髓炎(C對(duì))。脊髓出血(A錯(cuò))會(huì)有背痛劇烈出現(xiàn)，脊髓受損的截癱表現(xiàn)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血有急驟頸背痛和腦膜刺激征，脊髓表面血管破裂出血只有背痛而無脊髓受壓癥狀。脊髓腫瘤(C錯(cuò))進(jìn)展緩慢，多表現(xiàn)為慢性脊髓壓迫癥。吉蘭-巴雷綜合征(D錯(cuò))病變部位在脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，因而不會(huì)出現(xiàn)臍以下各種感覺障礙，雙下肢肌力0級(jí)等脊髓節(jié)段性損害表現(xiàn)，多表現(xiàn)為肢體對(duì)稱性遲緩性肌無力及雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。大腦鐮旁腦膜瘤(E錯(cuò))一般無背部神經(jīng)根痛現(xiàn)象，節(jié)段性損害不在臍以下，常有病理反射。

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