臨床醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：胸痛常見(jiàn)病

　　臨床醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：胸痛常見(jiàn)病

　　常見(jiàn)病和多發(fā)病

　　1. 肺炎 患側(cè)胸骨內(nèi)部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高熱、伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，可出現(xiàn)血痰或鐵銹色痰。體檢在肺部實(shí)變期有典型體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高; X線可見(jiàn)實(shí)變肺葉或斑片、浸潤(rùn)影。

　　2. 胸膜炎 患側(cè)疼痛，為針刺癢或刀割樣疼痛，吸氣加重?；紓?cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音或濕羅音。X線可見(jiàn)肋膈角變鈍?？蛇M(jìn)行診斷性穿刺。

　　3. 氣胸 患側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣疼痛，伴有不同程度的呼吸困難、胸悶。張力性氣胸患者可有明顯胸悶、呼吸困難、心悸、精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀。當(dāng)肺壓縮面積>30%時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失等。張力性氣胸時(shí)可有縱隔、氣管向健側(cè)移位。X線為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。典型的氣胸X線征象為肺臟有一弧形、外凸的陰影，其內(nèi)為壓縮的肺組織，其外為無(wú)肺紋的氣體。

　　4. 肺癌 腫瘤位于胸膜附近時(shí)，可表現(xiàn)為胸部隱痛、鈍痛，隨呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱時(shí)，疼痛持續(xù)而明顯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛，常提示上肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔處有肺癌外侵可能。其他癥狀如咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、呼吸困難等。胸部X線、CT可見(jiàn)到肺內(nèi)占位病變。

　　5. 肺栓塞 多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床者、老年人及有下肢或骨盆的深靜脈血栓患者。患者突然出現(xiàn)呼吸困難，有窒息感，劇烈胸痛，有時(shí)可放射至頸肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少數(shù)患者可伴有發(fā)熱。查體肺部可有實(shí)變體征或羅音以及肺動(dòng)脈高壓體征。D-Dimer升高，F(xiàn)DP升高;血?dú)夥治鯬O2降低，PA-aO2梯度增加，PCO2多正常。胸部螺旋CT，肺通氣血流掃描有助于診斷。

　　6. 心絞痛 胸痛位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍的壓迫、發(fā)悶或緊縮感。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指，或頸部、咽喉、下頜部。疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，一般可由于停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后，3到5分鐘緩解。心電圖在發(fā)病期可有典型ST段壓低的改變。

　　7. 心肌梗塞 胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨。疼痛發(fā)生部位和性質(zhì)類(lèi)似于心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼或有頻死感?？砂橛腥戆Y狀如發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、胃腸道癥狀、心律失常甚至低血壓、休克、心力衰竭。心電圖呈現(xiàn)典型的ST段弓背向上的抬高，呈“紅旗飄飄”的表現(xiàn)，伴有T波導(dǎo)致，Q波等。心肌梗塞的診斷要結(jié)合胸痛癥狀、心電圖和心肌酶的變化來(lái)確定。

　　8. 急性心包炎 為持續(xù)而劇烈的心前區(qū)疼痛，為銳痛，臥位、深吸氣、咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)減輕。疼痛的性質(zhì)和部位是易變的。早期有心包摩擦音。伴有發(fā)熱、心悸等其它癥狀。心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。心肌酶學(xué)通常正常，超聲心動(dòng)圖、X線、心包穿刺可協(xié)助診斷。

　　9. 食管癌 胸骨后或肩背部等區(qū)域間歇性或持續(xù)性疼痛，疼痛與下咽有關(guān)，為鈍痛、燒灼痛甚至撕裂痛。食管下段或賁門(mén)部腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。行內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)活檢。

　　10. 胸部外傷 有明顯的外傷史，受傷處疼痛，并有壓痛，呼吸、咳嗽加劇。根據(jù)損傷部位、性質(zhì)、輕重體征不同。胸部X線檢查可以判定有無(wú)肋骨骨折、氣胸、血?dú)庑亍⑿陌e液。診斷性穿刺是簡(jiǎn)便而又可靠的診斷方法。

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