執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試-問診技巧和評分標準

　　問診方法與獲取信息的數(shù)量及質量息息相關，因而直接影響問診效果，下列方法二十條是診斷學教科書的理論知識與作者多年教學經驗的總結，對初學者十分有用.每項技能的理論基礎和詳細說明如下，內附評分標準以利評估.

　　第一項：組織安排

　　組織安排指整個問診的結構與組織，包括：引言、問診主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系顧、個人史、家族史)和結束語.詢問者應按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預期結果應心中有數(shù).

　　標準：

　　5.問診的開始、中間和結束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己問診的作用，能系統(tǒng)地詢問一系列問診內容(包括主訴、現(xiàn)病史、過去史等)，最后獲得全部必要的資料.有明確的結束語，若涉及已問過的前一部分內容則應先有解釋.

　　3.大部分問診是有秩序的，但有些還應組織得更好些;或者主體部分組織較好，但開始和結束不很明確.

　　1.問診缺乏連貫性和組織性.

　　第二項：時間順序

　　是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進可避免遺漏重要的資料。例如：有時環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素.仔細按時間線索詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料.建議詢問者可用以下方式提問，例如：“……怎么樣?然后又……”，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。

　　5.雖然收集資料時，不必嚴格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但能獲得足夠資料以便能按時間順序口述或寫出主訴、現(xiàn)病史及有關癥狀.

　　3.僅獲得部分必要的資料及其時間線索，無法編寫出有關癥狀的先后順序.

　　1.未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料.

　　第三項：過渡語言

　　是指問診時用于兩個項目之間轉換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。

　　例如：“我們一直在談論你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你過去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關系.從最早的兒童時期回憶起，追溯到現(xiàn)在(停頓)?！薄澳阈r候健康情況如何?”，用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要尋問這些情況.

　　過渡性語言對促進交流也很重要.不用或使用不當，都會妨礙醫(yī)患之間和諧關系的發(fā)展，甚至使病人產生敵意或不合作.良好的過渡性語言例子有：(1)過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史;你也知道，有些疾病在有血緣關系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況.讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧，“我已經問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要”。

　　標準：

　　5.由一個方面轉向另一個方面時，會用過渡性語言，提問恰當、解釋清楚，以確保病人提供有關的和必要的信息.如“現(xiàn)在我要問幾個有關你家庭的問題，因為我們發(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關系的親屬中，從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素。”

　　3.有時能用有效的過渡性語言，有時卻不能，有時使用的過渡性語言缺乏實質性內容，如“現(xiàn)在我要問你幾個有關你家庭的問題?！比绻恳徊糠蛛m有過渡性語言，但有些用的不完全，可給4分，

　　1.不會使用過渡性語言，因而病人不明白提出這些問題的目的和用意.

　　第四項：問診進度

　　為了使問診進展順利，詢問者應注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題.有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)，有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其它的有關信息，或者可使病人道出敏感的問題，如果沒有這種沉默，病人會省略不談.如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問題，則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍，其利弊全仗如何使用.你的直覺有助于判斷這種交談中的停頓，如果感到難堪，很可能是他正思維短路，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧.

　　反饋中的教學要點是喚起詢問者的記憶.總結歸納巳獲得的病史將有助于詢問者理清思路。為了節(jié)約時間，可以提出些現(xiàn)成的問題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?”好的詢問者不會急促地提出一連串問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案.

　　如果病人不停談論許多與病史無關的問題，則可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請淡淡你當時腹痛的情況吧?”

　　5.關心病人的反應，聆聽病人的全部敘述和回答問題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓.必要時故意保持沉默，讓病人思索，作出系統(tǒng)的回答.

　　3.問診順利，偶爾打斷病人的敘述，和/或出現(xiàn)難堪的停頓，使流暢的交談中斷.

　　1.經常打斷病人，使病人無法圓滿地敘述和回答問題，和/或常有難堪的停頓，使流暢的交淡中斷.

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