醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集:右輸尿管結(jié)石
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醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集:右輸尿管結(jié)石
右輸尿管結(jié)石
[病例摘要]
男性,55歲,右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月
3個(gè)月前,右側(cè)腰部脹痛,持續(xù)性,活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診,反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞,給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水,來我院就診,腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水,各腎盞成囊狀擴(kuò)張,輸尿管顯影,左腎正常。發(fā)病以來,食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛,疑有“痛風(fēng)”,未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等病史。吸煙30余年,1包/日
查體:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不大,心肺無異常。腹平軟,肝脾、雙腎未及,右腎區(qū)壓痛(+),叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平,有深壓痛。
化驗(yàn):血常規(guī)正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右腎盂擴(kuò)張,皮質(zhì)厚度變薄,未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(10分)
(一)診斷
1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石) 2.右腎積水,腎功能輕度受損
(二)診斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見:右腎積水,右輸尿管充盈缺損,上段輸尿管擴(kuò)張
4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。
二、鑒別診斷(5 分)
1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染
三、進(jìn)一步檢查(4 分)
1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
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