2013醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集：上消化道出血

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能之上消化道出血[病例摘要]男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。 

查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分[分析]一、診斷及診斷依據(jù)（10分） 

（一）診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水（二）診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 

2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+） 

二、鑒別診斷（5分） 

1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查（4分） 

肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則（3分） 

1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)