胸部視診-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能

肺和胸膜的檢查是胸部檢查的重點(diǎn)之一，初學(xué)者應(yīng)在自己身上或?qū)W友間互相檢查，掌握正常表現(xiàn)，然后通過(guò)檢查病人，發(fā)現(xiàn)異常體征，并掌握體征的臨床意義。 

檢查環(huán)境要溫暖，受檢者一般取仰臥位或坐位，充分暴露胸部。仰臥位時(shí)，光線應(yīng)從上方直接照射在患者的胸部，其他部位如背部、側(cè)胸部亦要求上方光線直接照射。肺和胸膜的檢查一般包括視診、觸診、叩診和聽(tīng)診四個(gè)部分。 

視診 

（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（breathing movement） 

正常人吸氣時(shí)肋間肌和膈肌收縮，胸廓擴(kuò)張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺泡內(nèi)呈負(fù)壓，空氣循壓力差進(jìn)人肺內(nèi)。當(dāng)氣道阻力增加時(shí)輔助吸氣肌也參與吸氣過(guò)程。正常人靜息呼氣時(shí)，呼氣肌并不收縮，而吸氣肌松弛，靠肺臟彈性回縮，使肺泡內(nèi)壓增高，肺泡氣呼出，胸廓縮小。當(dāng)呼氣阻力增加或呼吸加深加快時(shí)，呼氣肌參與呼氣過(guò)程。 

1.胸式呼吸（thoracic respiration）和腹式呼吸（diaphragmatic respiration） 

正常成年男性和兒童的呼吸以橫膈運(yùn)動(dòng)為主，因此吸氣時(shí)上腹部隆起較明顯，形成腹式呼吸。女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故呼吸時(shí)胸廓擴(kuò)張較明顯，形成胸式呼吸。生理狀態(tài)下，實(shí)際上兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可見(jiàn)于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，可見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。 

2.胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing） 

正常人吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張伴有腹壁膨隆。胸腹矛盾呼吸時(shí)吸氣相胸廓擴(kuò)張而腹壁反而塌陷。見(jiàn)于膈肌麻痹或疲勞時(shí)，吸氣相胸腔負(fù)壓增加，膈肌收縮無(wú)力，反而被負(fù)壓吸引上升，故使腹壁下陷。 

3.呼吸困難（dyspnea） 

根據(jù)呼吸困難主要出現(xiàn)在吸氣相還是呼氣相，判定吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難或混合性呼吸困難。詳見(jiàn)第一篇第十一節(jié)呼吸困難。 

（二）呼吸頻率（respiratory frequency） 

呼吸頻率一般要求測(cè)量l分鐘，至少30秒鐘，時(shí)間過(guò)短使誤差變大。檢查呼吸頻率時(shí)，不要讓病人發(fā)現(xiàn)正在測(cè)量他的呼吸次數(shù)，以免受檢者的呼吸頻率發(fā)生改變。新生兒呼吸約44次／分，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減慢。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為l2～20次／分，呼吸與脈搏之比為l：4. 

1.呼吸過(guò)速（tachypnea）：呼吸頻率超過(guò)24次／分稱為呼吸過(guò)速。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭。一般體溫每升高1℃，呼吸大約增加4次／分醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。 

2.呼吸過(guò)緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次／分稱為呼吸過(guò)緩。呼吸淺慢見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。 

（三）呼吸深度（respiratory depth） 

1.呼吸變淺：見(jiàn)于呼吸中樞抑制或呼吸肌無(wú)力，如麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和格林一巴利綜合征，也可見(jiàn)于嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖以及肺部疾病如廣泛肺炎、肺水腫、大量胸水和氣胸。作為代償，常常有呼吸頻率加快。 

2.呼吸變深：常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時(shí)，常見(jiàn)到呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。由于體液pH值降低，刺激呼吸中樞，使通氣增加所致。一般表現(xiàn)為深快，但有時(shí)也表現(xiàn)為深慢或單純變深。 

（四）呼吸節(jié)律和幅度（respiratory rhythmand range） 

正常人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律整齊，幅度均勻。病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律和幅度的變化。 

1.潮式呼吸（tidal breathing）：又稱Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸節(jié)律變化，又有呼吸幅度變化。由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。每個(gè)潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá)30s～2min，呼吸暫停可持續(xù)5～30s，所以必須有足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間。此種呼吸的出現(xiàn)是呼吸中樞興奮性降低，呼吸中樞對(duì)呼吸節(jié)律的調(diào)節(jié)失常的表現(xiàn)。當(dāng)呼吸停頓一段時(shí)間后，缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)并逐漸加強(qiáng)；當(dāng)缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中樞失去有效興奮，呼吸重新出現(xiàn)變慢變淺，繼而出現(xiàn)呼吸停頓。輕度潮式呼吸可見(jiàn)于老年人睡眠時(shí)，正常人在空氣稀薄的環(huán)境也可出現(xiàn)。但此種呼吸大多是病情危重，預(yù)后不良的表現(xiàn)?？梢?jiàn)于中樞系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦膿腫、腦腫瘤、腦外傷、腦血管痙攣、腦栓塞等，也可見(jiàn)于尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒和巴比妥中毒等。 

2.間停呼吸又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。該呼吸與潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深淺起伏，呼吸暫停時(shí)間比潮式呼吸長(zhǎng)，呼吸次數(shù)也明顯減少。 

間停呼吸發(fā)生機(jī)制與潮式呼吸大致相同，但病人呼吸中樞抑制比潮式呼吸者更重、病情更嚴(yán)重，病人預(yù)后不良，多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。引起間停呼吸的疾病與潮式呼吸大致相同。 

3.嘆息樣呼吸（sighing breath） 表現(xiàn)在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。