2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)講義：腰椎間盤突出癥

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　　(一)臨床表現(xiàn)

　　腰椎間盤突出癥常見于20~50患者，男性多見，老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。

　　1.癥狀

　　(1)腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。

　　(2)坐骨神經(jīng)痛：約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4～5和L5～Sl椎間隙，故坐骨神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

　　引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高;③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開。

　　(3)馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。

　　2.體征

　　(1)腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。

　　(2)腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。

　　(3)壓痛及骶棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。

　　(4)直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗。

　　(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

　　1)感覺異常： L5神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退;S1神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。

　　2)肌力下降：L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降;S1神經(jīng)根受累者，踝及趾跖屈力減弱。

　　3)反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失;馬尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

　　3.特殊檢查

　　(1)X線平片：單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。

　　(2)X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。

　　(3)CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

　　(4)B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。

　　(5)其他：電生理檢查(肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位)可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

　　(二)診斷及鑒別診斷：

　　1.診斷：典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

　　2.鑒別診斷：

　　(1)與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

　　1)腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷;

　　2)第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有骶棘肌痙攣，無坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

　　3)椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥狀，X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。

　　4)腰椎結(jié)核和腫瘤。

　　(2)與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

　　1)神經(jīng)根和馬尾腫瘤：神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，無椎間盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。

　　2)椎管狹窄癥：下腰部痛，神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、MRI。

　　(3)與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

　　1)梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛，與活動有關(guān)，休息即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)定位體征多不明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時，可以誘發(fā)癥狀，此表現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。

　　2)盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤可刺激腰骶神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

　　(三)治療

　　1.非手術(shù)治療

　　腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

　　(1)適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者;②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無椎管狹窄。

　　(2)方法：

　　1)絕對臥床休息：當(dāng)癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息，臥床3周后帶腰圍起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅持。

　　2)持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴(kuò)大椎管容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。

　　3)理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進(jìn)一步減輕椎間盤壓力。

　　4)皮質(zhì)激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。

　　5)髓核化學(xué)溶解法：本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根的特點，使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達(dá)到緩解癥狀的目的。

　　2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)主要適合于膨出或輕度突出型的患者，且不合并側(cè)隱窩狹窄者。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證：①病史長，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效者;②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹;③腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或滑脫。

　　(2)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù)。鉗取去除突出的髓核組織和纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根的壓迫。也可通過椎間盤鏡等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

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