臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)：腹水

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　　一、概述

　　正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml.當(dāng)腹腔液體代謝失調(diào)時，可造成腹腔內(nèi)積液過量形成腹水。腹水量超過1500ml會引起明顯的癥狀和體征。

　　二、病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)

　　1.心血管系統(tǒng)疾病 如慢性右心衰竭、心包炎、肝靜脈或(和)下腔靜脈阻塞等。

　　2.肝臟及門靜脈系統(tǒng)疾病 如各種原因引起的肝硬化、肝臟腫瘤、門靜脈血栓等。肝臟疾病是引起腹水最常見的原因。

　　3.腹膜疾病 如各種原因引起的腹膜炎、惡性腫瘤。

　　4.胰腺疾病 如急性胰腺炎、慢性胰腺炎等。

　　5.腎臟疾病 如腎小球腎炎、腎病綜合征、腎衰竭等。

　　6.淋巴系統(tǒng)疾病 如絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。

　　7.腹腔器官破裂 如胃、腸、肝、脾、膽囊破裂等。

　　8.梅格斯(Meigs)綜合征 由盆腔腫瘤(絕大多數(shù)是卵巢纖維瘤)引起腹水。

　　9.營養(yǎng)不良性水腫 如慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)攝入障礙、蛋白丟失性胃腸疾病、重度燒傷。(白蛋白丟失引起的腹水、全身性水腫)

　　三、病史采集要點

　　(1)腹水產(chǎn)生的速度如何。心、肝、腎疾病及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的腹水常緩慢出現(xiàn)。迅速出現(xiàn)的腹腔積液常與腹腔感染、門靜脈高壓癥、腸系膜靜脈血栓及腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。

　　(2)有無眼瞼或下肢等其他部位的水腫。腎性水腫最先出現(xiàn)于眼瞼，心源性水腫則最先出現(xiàn)于下肢，肝臟疾病引起的腹水早于其他部位的水腫。

　　(3)有無心、肝、腎臟的疾病，有無結(jié)締組織病及營養(yǎng)不良的情況。

　　(4)伴隨癥狀

　?、侔榘l(fā)熱：腹水伴發(fā)熱考慮化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、重癥胰腺炎、惡性淋巴瘤，也可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腹膜炎。(漿膜腔炎癥)

　?、诎楦雇矗嚎紤]腹腔臟器外傷、穿孔、出血、缺血壞死引起的腹腔積液，如果腹水合并感染，也會出現(xiàn)腹痛。

　?、郯楦篂a：考慮各種消化道感染、炎癥、腫瘤或吸收不良。嚴重的腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良時可出現(xiàn)腹腔積液。

　?、馨橄莱鲅焊顾閲I血，考慮肝硬化門脈高壓造成的食管或胃底靜脈曲張破裂出血。如以便血為主，應(yīng)考慮腸道腫瘤。尿毒癥也可出現(xiàn)消化道出血。(凝血功能障礙，胃腸紊亂、應(yīng)激)

　　⑤伴發(fā)紺：應(yīng)考慮充血性心力衰竭、心包積液，特別注意有無縮窄性心包炎。

　?、薨槿硭[：腹腔積液為全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等。

　?、甙楦共磕[塊：胃腸道結(jié)核、腫瘤。女性患者考慮Meigs綜合征。

　?、喟樾厍环e液：肝硬化或充血性心力衰竭時可有右側(cè)胸腔積液和腹腔積液。胰性胸腔積液多在左側(cè)。Megis綜合征(盆腔腫瘤大多為卵巢纖維瘤、腹水和胸水)、結(jié)核性腹膜炎伴胸膜結(jié)核及結(jié)締組織病并發(fā)多漿膜腔積液時，均可有胸腔積液。

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