2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重點(diǎn)內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)小編整理如下，希望對(duì)廣大考生復(fù)習(xí)備考有所幫助。

　　重點(diǎn)!瑣碎知識(shí)點(diǎn)較多，但不難，請(qǐng)保持足夠耐心!

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，表現(xiàn)為全身多發(fā)性和對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形。

　　一個(gè)問(wèn)題：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎VS風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一回事嗎?

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　病因尚不清，可能與下列因素有關(guān)：

　　1.環(huán)境因素：通過(guò)(1)活化T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子;(2)活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，B細(xì)胞可作為抗原呈遞細(xì)胞，提供CD4+的細(xì)胞克隆增殖所需要的共刺激信號(hào)。

　　2.遺傳易感性：RA有明顯的遺傳特點(diǎn)，發(fā)病率在RA病人家族中明顯增高。

　　3.免疫紊亂：主要的發(fā)病機(jī)制。易活化的CD4+T 細(xì)胞和MHC-II型陽(yáng)性的抗原呈遞細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)關(guān)節(jié)

　　可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)

　　很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。

　　1.晨僵

　?、?持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA者。

　?、?晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。

　　③ 其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯和持久。

　　2.痛與壓痛――往往是最早的癥狀。小關(guān)節(jié)!

　　最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。

　　多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

　　3.關(guān)節(jié)腫，亦多呈對(duì)稱性。

　　4.關(guān)節(jié)畸形

　　見于較晚期患者，最常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸(swan neck)”樣及“紐扣花樣(boutonniere)”表現(xiàn)。

　　5.特殊關(guān)節(jié)

　　(1)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至因頸椎半脫位出現(xiàn)脊髓受壓。

　　(2)肩、髖關(guān)節(jié) 其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。

　　(3)顳頜關(guān)節(jié) 出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者張口受限。

　　6.關(guān)節(jié)功能障礙

　　(二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)――其存在提示本病的活動(dòng)。較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見于20%～30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。

　　2.類風(fēng)濕血管炎，少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無(wú)直接相關(guān)性。

　　3.肺――肺受累很常見，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。

　　(1)肺間質(zhì)病變――最常見的肺病變，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，高分辨CT有助早期診斷。

　　(2)結(jié)節(jié)樣改變――肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。

　　(3)Caplan綜合征――塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱之為Caplan綜合征，

　　也稱類風(fēng)濕性塵肺病。

　　(4)胸膜炎，胸水呈滲出性。

　　(5)肺動(dòng)脈高壓―― 一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。

　　4.心臟受累――心包炎最常見，多見于RF陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。

　　5.胃腸道――癥狀多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起(從命題人的角度復(fù)習(xí))。

　　6.腎――很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎等報(bào)道。

　　7.神經(jīng)系統(tǒng)――神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。

　　受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。

　　8.貧血，程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)，尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血。

　　Fehy綜合征(Felty綜合征，費(fèi)爾蒂綜合征)是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。

　　9.干燥綜合征――約30%～40%RA患者出現(xiàn)。

　　(三)輔助檢查：重要!

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：大約70%～80%的病例類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，但其他結(jié)締組織疾病也可為陽(yáng)性(注意!!)。

　　考試提醒：RA 不一定都有RF 陽(yáng)性;反之，RF陽(yáng)性也不一定都診斷為RA!

　　2.X線平片,分四期。

　　1)早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松(Ⅰ期);

　　2)進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄(Ⅱ期);

　　3)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變(Ⅲ期);

　　4)晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直(IV期)。

　　診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　(一)診斷：目前國(guó)際上通用的仍是l987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、俪科痍P(guān)節(jié)僵硬至少l小時(shí)(≥6周);

　?、?個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);

　　③腕、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);

　　④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);

　?、萜は陆Y(jié)節(jié);

　?、奘帧⑼箨P(guān)節(jié)X線片有明確的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕;

　?、哳愶L(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1：32)。

　　確認(rèn)本病需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。

　　小結(jié)：類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)(1123)

　　1：足夠時(shí)間的晨僵;

　　1：皮下結(jié)節(jié);

　　2：X 線+RF。

　　3：多個(gè)、小、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹;

　　(二)鑒別診斷：RA需與以下疾病進(jìn)行鑒別：

　　1.骨關(guān)節(jié)炎

　　為退行性骨關(guān)節(jié)病，多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。

　　0A通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。

　　2.強(qiáng)直性脊柱炎

　　主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA

　　相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨罚?0%以上患者HLA-B27陽(yáng)性。血清RF陰性。

　　3.銀屑病關(guān)節(jié)炎

　　多發(fā)生手皮膚銀屑病后若干年，其中30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。

　　4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽(yáng)性，而被誤診為RA。鑒別點(diǎn):本

　　病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、

　　蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體等多種自身抗體陽(yáng)性。

　　四、治療

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)特效療法。治療目的在于控制炎癥，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同病人、不同病情制定綜合治療方案。

　　1.非藥物治療。

　　2.藥物治療：目前沒(méi)有任何藥物可以完全阻止病變發(fā)展，常用的藥物分為三線。

　　1)第一線的藥物：非甾體類藥物;

　　2)第二線藥物:抗瘧藥，金鹽制劑，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制劑如青霉胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等;

　　3)第三線藥物主要是激素。

　　●對(duì)于病情較輕，進(jìn)展較慢的病人，多主張先應(yīng)用一線藥物，必要時(shí)聯(lián)合二線藥物。

　　●對(duì)病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快的患者，在一、二線藥物聯(lián)合運(yùn)用同時(shí)，早期給予小劑量激素，以迅速控制癥狀，見效后逐漸減輕藥物。

　　4)手術(shù)治療：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，以減少關(guān)節(jié)液滲出，防止血管翳形成，保護(hù)軟骨和軟骨下骨組織，改善關(guān)節(jié)功能;也可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理、滑膜切除術(shù);晚期，可根據(jù)病情行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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