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例題分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能病例分析答題要點(diǎn)

更新時(shí)間:2015-06-11 09:43:56 來(lái)源:|0 瀏覽0收藏0

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  病例分析包括診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療原則。

  答題要點(diǎn)

  一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇,病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn):診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

  1. 診斷

  一定要寫全,要主次有序。

  如慢支的病歷診斷要寫:

  1)慢性支氣炎合并感染

  2)阻塞性肺氣腫

  3)肺原性心臟病

  4)心功能幾級(jí)

  要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索,各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多,很容易判斷出來(lái),特別是外科及婦產(chǎn)科,病種更少,一但抽到,則立刻可斷定是什么疾病??傊\斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道,如血鉀低,則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游離氣體,則為消化道穿孔;外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期,則為硬膜外血腫,如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn),注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血,可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀,要加以注意。

  2. 診斷依據(jù):

  一定要用病史及輔檢中給的資料,按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

  3. 鑒別診斷:

  要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病,一般有三、四種,如果你真是不了解,那就將相近的疾病多寫幾種。

  4.進(jìn)一步檢查:

  舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下:

  胃癌:進(jìn)一步作CT(看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移);胸片(有無(wú)肺轉(zhuǎn)移)

  心絞痛:24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶

  閉合性腹部損傷(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

  5.治療:

  重點(diǎn)寫治療原則,也要有主次。注意不要忘記支持治療,及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目

  需要提醒的是,每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談,完全跟著第一部分來(lái),20分就全扣了。

  第一站考試,二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出,即使不看書通過(guò)也沒(méi)問(wèn)題,但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內(nèi)容也是筆試的考試重點(diǎn),在技能復(fù)習(xí)時(shí)結(jié)合筆試內(nèi)容,對(duì)后面的筆試非常有益。

  最后還是要強(qiáng)調(diào):卷面整潔者不多,丟分冤枉。估計(jì)是答題時(shí)間短,心理緊張的緣故,但字跡一定要工整。

  模擬試題

  病例摘要:男性,9歲,浮腫、血尿10天,進(jìn)行性少尿8天

  患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫,尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺,但尿量進(jìn)行性減少,每日130-150ml,化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L,擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”,曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理,病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸,口服氧化淀粉及速尿治療,尿量增至 300-400ml/日。患兒兩月來(lái)有咽部不適,無(wú)用藥史,患病以來(lái)精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”,無(wú)腎病史。

  查體: T36.9℃, P90次/分, R24次/分, BP145/80mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,重病容,精神差,眼瞼浮腫,結(jié)膜稍蒼白,鞏膜不黃,咽稍充血,扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大,未見(jiàn)膿性分泌物,粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常,腹稍膨隆,肝肋下2cm,無(wú)壓痛,脾未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音存在,雙下肢可壓陷性水腫。

  化驗(yàn):Hb 83g/L,RBC 2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%,WBC 11.3×109/L,中性分葉 82%,單核 2%,淋巴 16%;plt207×109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),RBC 10-12/Hp,WBC 1-4/Hp,比重1.010,24小時(shí)尿蛋白定量2.2g.血生化:BUN36.7mmol/L,肌酐546.6umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4 g/L,膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C3 0.48g/L,ASO 800IU/L.

  時(shí)間:10分鐘

  評(píng)分要點(diǎn):(總分20分)

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷(4分):

  1. 急性腎小球腎炎 (2分)

  2. 急性腎功能不全 (2分)

  (二)診斷依據(jù)(4分):

  1. 急性腎小球腎炎:先有咽部感染,臨床表現(xiàn)少尿,血尿;查體:高血壓,雙眼瞼浮腫,雙下肢可壓陷性水腫,尿蛋白(++),尿紅細(xì)胞增多,血補(bǔ)體C3 減低,ASO高。 (3分)

  2. 急性腎功能不全:尿少,血BUN和肌酐明顯增高 (1分)

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 病毒性腎炎 (1分)

  2. 膜增殖性腎炎 (1分)

  3. 急進(jìn)性腎炎 (1分)

  4. IgA腎病 (1分)

  5. 腎前性腎功能不全 (1分)

  三、進(jìn)一步檢查(4分):

  1. 血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)檢查 (2分)

  2. B超 (1分)

  3. X線胸片 (0.5分)

  4. 必要時(shí)腎活檢 (0.5分)

  四、治療原則(3分):

  1. 抗感染治療 (1分)

  2. 利尿、降壓 (1分)

  3. 嚴(yán)格液體管理、限制水量 (1分)

  病例摘要:男性,16個(gè)月,間斷性咳嗽15天,加重伴氣喘3天。

  患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽,無(wú)發(fā)熱,未予特殊治療,2天來(lái)咳嗽加重,伴有喘促,呈陣發(fā)性,發(fā)病后患兒精神較差,吃奶可,睡眠欠平穩(wěn),大便2~3次/日。既往體健,第1胎第1產(chǎn),足月順產(chǎn),母乳喂養(yǎng)。

  查體:T 37.2℃,P 186次/分,R 70次/分,Bp 80/50mmHg.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性重病容,煩躁,自動(dòng)體位,皮膚略蒼白,無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn),皮下脂肪充盈,分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,頭顱外形正常,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,咽充血,口周發(fā)紺,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+)。胸廓無(wú)畸形,雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕?音。心界不大,心率186次/分,律齊,腹平軟,肝肋下3cm,無(wú)壓痛,脾未及,腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷性水腫。

  實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 91g/L,RBC 5.5×10 12/L,WBC 12.0×109/L,中性68%,淋巴32%,plt 150×109/L.尿糞常規(guī)正常。

  要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

  評(píng)分要點(diǎn):(總分20分)

  一、診斷及診斷依據(jù):(8分)

  (一)診斷

  1.支氣管肺炎。(2分)

  2.心力衰竭。(2分)

  (二)診斷依據(jù)

  1.有誘因,表現(xiàn)咳嗽等,喘憋、煩燥、呼吸急促等。(1分)

  2.查體:口周發(fā)紺,鼻扇征(+),三凹征(+),兩肺可聞及喘鳴音及濕?音,有心衰體征:呼吸增快 >60次/分,心率明顯增快>180次/分,心音低鈍,肝大,雙下肢水腫。(2分)3.血象WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。(1分)

  二、鑒別診斷:(5分)

  1.葡萄球菌肺炎。(2分)

  2.病毒性肺炎。(2分)

  3.支原體肺炎。(1分)

  三、進(jìn)一步檢查:(4分)

  1.查病原體(細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)。(1分)

  2.血?dú)夥治?、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。(2分)

  3.肝腎功能、血電解質(zhì)。(1分)

  四、治療原則:(3分)

  1.病原治療:抗生素。(1分)

  2.心衰治療;強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。(1分)

  3.對(duì)癥治療:吸氧、祛痰、解痙平喘,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。(1分)

  病例摘要:女,49歲,因反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年入院。

  患者半年前因一次油膩飲食后,誘發(fā)右上腹劇烈疼痛,繼而發(fā)熱,黃疸,伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院,經(jīng)輸液、抗炎,對(duì)癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主,有時(shí)仍感到右上腹隱痛不適,時(shí)輕時(shí)重,但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。

  發(fā)病以來(lái)精神、睡眠好,食欲可,無(wú)明顯消瘦,大便色黃、成形,1次/日,小便色清。

  平素體健,20年前曾行“輸卵管結(jié)扎”,無(wú)肝炎、結(jié)核史、無(wú)藥物過(guò)敏史。

  查體:T 36.4℃,P 78次/分,R 24次/分,BP l20/80mmHg.發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)不腫大,頭頸未見(jiàn)異常,雙乳未及腫塊,心肺(一),腹平坦,未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波,無(wú)腹壁曲張靜脈,右上腹觸診稍感不適、無(wú)明顯壓痛,未及肝、脾或包塊、Murhy征(一),移動(dòng)性濁音(一),腸鳴音正常。

  輔助檢查:Hb l20g/L,WBC 4.7×10 9/L.。B超示,膽囊7.0cm×2.7cm大小,囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小強(qiáng)回聲光團(tuán),后方有聲影,最大者直徑約0.5cm.肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。

  評(píng)分要點(diǎn):(總分20分)

  一、診斷及診斷依據(jù):(8分)

  (一)診斷

  1.膽囊結(jié)石(2分)

  2.膽囊炎(2分)

  (二)診斷依據(jù)

  (1)典型的進(jìn)油膩飲食后急性發(fā)作病史。(2分)

  (2)間歇性右上腹隱痛不適,表明有慢性刺激和炎癥。(1分)

  (3)腹部B超所見(jiàn)。(1分)

  二、鑒別診斷(5分)

  由于對(duì)膽囊結(jié)石的認(rèn)識(shí)和B超檢查的廣泛應(yīng)用,膽囊結(jié)石的診斷已不困難,但應(yīng)分析是否合并其他病變。

  (1)膽總管結(jié)石(2分)

  (2)慢性胰腺炎 (2分)

  (3)胃十二指腸炎癥或潰瘍(1分)

  三.進(jìn)一步檢查(4分)

  (1)重復(fù)B超 注意觀察膽總管直徑、腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石。(1分)

  (2)內(nèi)鏡B超 觀察膽總管有無(wú)結(jié)石及胰腺情況。(2分)

  (3)腹部CT 檢查肝、膽道和胰腺。(1分)

  四.治療原則(3分)

  (1)開(kāi)腹探查,膽囊切除術(shù)?;蚋骨荤R探查,膽囊切除術(shù)。(2分)

  (2)注意檢查膽總管(直徑粗細(xì)、壓力、壁厚薄、有無(wú)結(jié)石),必要時(shí)行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查,確定無(wú)結(jié)石后,不作膽道探查。(1分)

 

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