2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見,在兒童很少發(fā)生,多發(fā)于15歲以上青壯年,女性較多。
一、病理
開始多為骨型結(jié)核,發(fā)生于骶骨或髂骨,然后擴散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成,多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部,有時發(fā)生在腹股溝,臀部或會陰部,在盆腔內(nèi)少見,如骶骨破壞嚴(yán)重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢,往往先發(fā)現(xiàn)膿腫,疼痛及壓痛,又往往因膿腫破潰減壓,疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛” 即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同,不放散至小腿及足部,感覺無改變,活動時疼痛加重,如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等,站立時一般身體向健側(cè)傾斜;走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。
檢查時在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限,并有局部疼痛,但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗,患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛,骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛,可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時可摸到局部膿腫及壓痛。
X線照片檢查對早期診斷很重要,需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位(關(guān)節(jié)的矢狀面),可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。
鑒別診斷:注意與骶髂勞損,椎間盤突出癥,腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。
三、治療
由于無需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動度,為了縮短療程,常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù),在病的早期無死骨或膿腫形成,可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)(從關(guān)節(jié)后部),術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫,應(yīng)采用前顯露法,將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè),可見髂總動、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè),切開膿腫壁,清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等,可見膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處,適當(dāng)擴大顯露,進(jìn)一步清除病灶,刮除膿腫壁肉芽組織,沖洗后,傷口內(nèi)放入青、鏈霉素,縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。
如病灶局限于髂骨,膿腫在后部,應(yīng)采用后顯露法顯露髂嵴后部、髂后上棘,沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌,至坐骨大切跡稍上,對正骶髂關(guān)節(jié)病變部位,鑿下大小適當(dāng)長方形的髂骨一塊,以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶,徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等,沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無竇道,應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。
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