2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導：子宮腺肌病治療

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　　子宮腺肌病的治療手段較多，臨床決策需結合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。并且常常結合手術、藥物等綜合性治療方案。

　　1，藥物治療

　　對癥治療：對于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時予以非甾體抗炎藥對癥處理。因為異位的子宮內膜在絕經(jīng)后會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會得到解除而不需手術治療。

　　假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內的激素水平達到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除” 或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內的血清雌激素就達到去勢水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術困難的患者術前用藥。等到子宮變小后再手術，風險和難度會明顯下降。但是GnRHa長期應用會出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥及骨質疏松等，所以在應用GnRHa 3個月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復就可能導致病變的再次進展。所以目前GnRHa常作為術前縮小病灶以及術后減少復發(fā)的選擇藥物。

　　假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內膜異位病灶。但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內膜大多為基底層的子宮內膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素(口服避孕藥及曼月樂)治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。

　　中醫(yī)治療：按照中醫(yī)的理解，子宮腺肌病與瘀血內阻有關，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。

　　2，手術治療

　　手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術、子宮內膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經(jīng)切除術和骶骨神經(jīng)切除術等。

　　子宮切除術：

　　適用于患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

　　子宮腺肌病病灶切除術：

　　適用于有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前并沒有一個統(tǒng)一的術式。Takeuchi等報道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風險，將包繞病灶的肌層折疊縫合。王斌報道開腹行子宮肌層U型切除。Masato Nishida選擇宮體中央縱形切除，術后未用輔助治療，術后3個月可妊娠。

　　3，介入治療

　　近年來，隨著介入治療技術的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：1，異位子宮內膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng);2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內膜面積縮小，減少月經(jīng)量;3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內膜異位的微小通道，降低復發(fā)率;4，局部雌激素水平和受體數(shù)量下降;5，在位內膜側支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。Ravina等報道子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥，月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達90%以上。王毅堂等報道128例子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥患者中，有80例(62.5%)術后痛經(jīng)完全消失，42例(32.8%)明顯緩解，6例(5%)部分緩解。有21例在術后9～36個月正常懷孕并分娩健康嬰兒。

　　但是部分學者認為子宮動脈栓塞術會影響子宮及卵巢的血運，從而對妊娠有不利影響。可能會導致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率。

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