2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：高滲性非酮癥糖尿病

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　　昏迷發(fā)病原因

　　1.應(yīng)激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。

　　2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失?；蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃訑z水的幼兒等。

　　3.失水過多和脫水 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。

　　4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。

　　5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米 (速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。

　　6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過率下降，對血糖的清除亦下降。

　　發(fā)病機(jī)制

　　本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明，發(fā)病基礎(chǔ)是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細(xì)胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HNDC狀態(tài)。

　　HNDC與酮癥酸中毒都是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，兩者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質(zhì)丟失，但典型的HNDC 與典型的酮癥酸中毒之間在臨床表現(xiàn)上是有所不同的。一般而言，前者多見于中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較酮癥酸中毒嚴(yán)重，但常無或僅有輕度酮癥酸中毒;后者則常見于年輕的1 型糖尿病、高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴(yán)重的酮癥酸中毒，造成HNDC和酮癥酸中毒的這些差別的機(jī)理尚未完全闡明。目前認(rèn)為：

　　1.HNDC病人有相對較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認(rèn)為二者無明顯差異，部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現(xiàn)低不可測。

　　2. HNDC病人血漿生長激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體生成的作用。但也有人認(rèn)為，這兩種激素在二者間無顯著差異。

　　3. HNDC病人脫水嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成，老年人體內(nèi)水的儲備低于年輕患者，又?？捎锌诳手袠忻舾行越档图澳I功能不全等，因而脫水多較酮癥酸中毒嚴(yán)重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴(yán)重脫水可影響酮體的產(chǎn)生。此外，嚴(yán)重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴(yán)重的高血糖。

　　4. HNDC病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮癥很輕。正常人在高血糖狀態(tài)下，每小時(shí)可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會超過27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本癥病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴(yán)重升高。

　　5.嚴(yán)重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 臨床上常可發(fā)現(xiàn)HNDC患者有嚴(yán)重的高血糖卻無明顯的酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒病人有顯著的酮癥酸中毒而血糖水平相對較低這一現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可能為：HNDC患者在高糖及脫水的狀態(tài)下，機(jī)體肝臟的酮體生成抑制;而酮癥酸中毒患者在大量利用脂肪酸氧化生成酮體時(shí)，機(jī)體血漿NAD/NADH的比值下降導(dǎo)致糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生的作用。

　　臨床資料表明，HNDC與酮癥酸中毒并非兩種截然不同的病征，二者之間存在著多種多樣的中間類型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，二者是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端而已。在臨床上，HNDC的同時(shí)有顯著酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中同時(shí)也存在著高滲狀態(tài)，可見，HNDC和酮癥酸中毒之間可有很大的重疊，稱之為重疊綜合征，例如典型的酮癥酸中毒，不能否定HNDC的診斷;嚴(yán)重的高血糖、高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見于酮癥酸中毒患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以重視 。

　　病理生理

　　正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會引起血漿滲透壓升高。HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，水分的丟失平均可達(dá)9L(24%的體內(nèi)總水量)，脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　1. 多發(fā)群體

　　老年人，多發(fā)生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。

　　2. 疾病癥狀

　　前驅(qū)期――出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛饕憩F(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。

　　典型期――如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。

　　(1) 嚴(yán)重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。

　　(2) 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識模糊者占50%，昏迷者占30% ，?？砂l(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇(13%～17%)，肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現(xiàn)病理反射(23%～26%)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關(guān)而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。

　　伴發(fā)病的癥狀和體征――患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)。患者的體溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視;如體溫高達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。

　　3. 疾病危害

　　HNDC發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見，此外由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)明顯升高。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。

　　診斷鑒別

　　HNDC診斷并不困難，關(guān)鍵的問題在于提高對本病的認(rèn)識，對一個(gè)昏迷的患者都應(yīng)想到本病的可能性。如果發(fā)現(xiàn)中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而不明原因的深大呼吸則更應(yīng)提高警惕，及時(shí)地進(jìn)行必要的檢查，以發(fā)現(xiàn)本病。關(guān)于HNDC的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，國外有人提出以下標(biāo)準(zhǔn)：①血糖 ㄒ33mmol/L(600mg/dl)。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動脈血?dú)鈾z查 pH≥7.30[4]。值得注意的是個(gè)別病例合并糖尿病酮癥重疊綜合征。因此，尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定 HNDC的診斷依據(jù)。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，這類患者雖不能診斷HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。

　　HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：

　　(1) 其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。

　　(2) 非糖尿病腦血管意外――血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。

　　(3) 有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。

　　(4) 急性胰腺炎――半數(shù)以上HNDC患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島β細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HNDC。

　　急救及治療措施

　　HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。

　　(1) 迅速大量補(bǔ)液――根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。

　　(2) 胰島素治療――患者對胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。

　　(3) 維持電解質(zhì)平衡――參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。

　　(4) 酸堿平衡――血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，4-6h 后復(fù)查，如碳酸氫根大于10mmol/L 則停止補(bǔ)堿。

　　(5) 治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥――抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。

　　(6) 透析治療――適用于HNDC 并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。

　　疾病預(yù)后

　　HNDC預(yù)后不佳，死亡率較高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道在4 0 % ～7 0 %[6]，尤其是大量使用低滲溶液時(shí)及血糖下降過快時(shí)容易引起腦水腫。此外一定要注意肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。多數(shù)患者死于原有疾病或誘發(fā)疾病，并與年齡及原有疾病等因素有關(guān)。治療的關(guān)鍵是及時(shí)的診斷，得當(dāng)?shù)奶幚?。隨著對本病認(rèn)識水平不斷提高，HNDC的預(yù)后將大大改善。

　　疾病預(yù)防

　　(1) 加強(qiáng)糖尿病知識的教育和健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，50歲以上的老年人應(yīng)定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人，應(yīng)正規(guī)服藥，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，嚴(yán)格控制血糖水平。

　　(2) 控制各種誘發(fā)因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應(yīng)用甘露醇脫水等治療時(shí)，應(yīng)注意是否有脫水現(xiàn)象，及時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖。積極保護(hù)心腎功能。

　　(3) 注意誘發(fā)藥物應(yīng)用，如利尿劑、糖皮質(zhì)醇、普萘洛爾(心得安)等。

　　疾病護(hù)理

　　(1) 密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，預(yù)防尿路和肺部感染等。

　　(2) 胰島素泵護(hù)理――置泵時(shí)胰島素泵針頭宜埋植在不妨礙活動處，注意避開有創(chuàng)傷和瘢痕的部位。一般將泵置于袋中或裝進(jìn)盒內(nèi)掛在腰部，避免被擠壓或墜落，置泵后應(yīng)經(jīng)常巡視，避免折管、堵管，注意檢查泵中胰島素的剩余量和針頭穿刺部位，防止針頭滑出皮下，每日常規(guī)檢查輸注部位，觀察有無紅腫、出血，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)更換輸注部位。熟悉胰島素泵報(bào)警的常見原因，并能夠及時(shí)處理。準(zhǔn)確控制胰島素入量和速度對治療至關(guān)重要。應(yīng)用血糖儀每1～2 h進(jìn)行血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素輸液速度，確保順利平穩(wěn)降糖。同時(shí)注意低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

　　(3) 基礎(chǔ)護(hù)理――由于患者昏迷臥床，皮膚抵抗力差，故應(yīng)保持床單清潔、干燥、平整，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。對于合并肺部感染者，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背以促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)吸痰;合并泌尿道感染者，應(yīng)保持尿管及會陰部的清潔。腦梗吞咽困難患者防進(jìn)食時(shí)誤吸引起吸入性肺炎。認(rèn)真做好口腔、皮膚、會陰、眼睛護(hù)理，保持呼吸道通暢，針對患者的原發(fā)病，給予相應(yīng)的護(hù)理，并為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環(huán)境。

　　(4) 心理護(hù)理及健康教育――向患者家屬介紹檢查的目的，注意事項(xiàng)，獲得患者家屬的理解支持與配合，隨著患者病情穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清，血糖控制，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者正確樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給他們講解有關(guān)糖尿病知識及各種并發(fā)癥的預(yù)防，消除其緊張恐懼心理，以便在執(zhí)行各種治療護(hù)理操作中取得患者及家屬的密切配合。因多數(shù)患者年齡高，身體基礎(chǔ)狀況差，幫助糖尿病患者家屬了解糖尿病知識，關(guān)心幫助患者給予患者精神支持和生活照顧。隨著胰島素的廣泛使用，僅讓患者知道藥物的商品名及外觀是不夠的，要讓患者知道他們使用的胰島素類型，使用時(shí)間及藥效達(dá)峰時(shí)間，讓患者更有效的管理好自己的血糖，通過教育，患者知道注射胰島素后按時(shí)進(jìn)食、外出時(shí)攜帶餅干、糖果等，提高糖尿病患者對低血糖反應(yīng)的重視程度。

　　(5) 出院指導(dǎo)―― 向患者及家屬強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免發(fā)生可能誘發(fā)NHDC 的因素, 合理飲食及正確按囑注射胰島素, 保持心情愉快, 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣, 積極控制糖尿病避免并發(fā)癥的發(fā)生。

　　(6) 注意事項(xiàng)――護(hù)理的關(guān)鍵在于密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，快速補(bǔ)液和正確使用胰島素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，熟練掌握糖尿病?？浦R和操作技能，實(shí)行心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力。

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