2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（1-2）

　　第二節(jié) 鉀的異常

　　一、低鉀血癥

　　血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥(正常值為3.5～5.5mmol/L)。

　　人體每日從食物中攝入鉀約50～100mmol。依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能，腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)維持平衡。但是，在人體攝入鉀不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。體內(nèi)的鉀約有98%存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細(xì)胞內(nèi)液的最主要的陽離子。在細(xì)胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol。血清鉀的濃度為 3.5～5.5mmol/L。鉀有很重要的生理功能，細(xì)胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和鉀的的正常代謝有關(guān)，細(xì)胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對(duì)體內(nèi)鉀總量的影響雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化。

　　1.病因

　　(1)長期進(jìn)食不足;

　　(2)應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿;

　　(3)補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體;

　　(4)靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足;

　　(5)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。鉀從腎外途徑丟失。

　　例題：

　　1.低鉀性堿中毒常出現(xiàn)于

　　A.尿毒癥 　　 B.胃腸減壓 　　 C.術(shù)后少尿 　　 D.擠壓創(chuàng)傷 　　 E.輸血過量

　　答案：B

　　2.低鉀血癥少見于

　　A.長期進(jìn)食不足 　　 B.持續(xù)胃腸減壓 　　 C.堿中毒 　　 D.急性腎衰竭 　　 E.大量輸入葡萄糖和胰島素

　　答案：D

　　2.臨床表現(xiàn)：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。

　　(1)肌無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時(shí)有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失;

　　(2)有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等;

　　(3)心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常;

　　(4)典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波;

　　(5)病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　血清鉀過低時(shí)，K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+，H+交換(每移出3個(gè)K+，即有2個(gè)Na+和一個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，細(xì)胞外液的H+濃度降低;而遠(yuǎn)曲腎小管排K+減少、排H+增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　例題：

　　1.低鉀血癥時(shí)，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

　　A.心電圖改變 　　 B.肌乏力 　　 C.口苦、惡心 　　 D.心臟傳導(dǎo)阻滯 　　 E.心臟節(jié)律異常

　　答案：B

　　2.低鉀血癥錯(cuò)誤的臨床表現(xiàn)是

　　A.肌無力為最早的臨床表現(xiàn)

　　B.均有典型的心電圖改變

　　C.常與鎂缺乏同時(shí)存在

　　D.嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多尿

　　E.發(fā)生堿中毒時(shí)尿呈酸性

　　答案：B

　　3.低鉀血癥的病人，補(bǔ)鉀后病情仍無改善時(shí)，應(yīng)首先考慮缺乏

　　A.鎂 　　 E.磷 　　 C.鈉 　　 D.氯 　　 E.鈣

　　答案：A

　　4.腸梗阻病人血清鉀檢測(cè)值為2.9 mmol/L，臨床上一般不表現(xiàn)為

　　A.四肢無力 　　 B.ST段降低 　　 C.皮膚蒼白 　　 D.反常性酸性尿 　　 E.口苦

　　答案：C

　　3.診斷

　　主要是根據(jù) 病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測(cè)定來診斷。

　　血清鉀常低于正常，但缺水時(shí)因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對(duì)診斷更有意義，另外有S-T段壓低及各種心律紊亂。

　　例題：女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30 ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

　　A.低鉀血癥 　　 B.低鈉血癥 　　 C.高鉀血癥 　　 D.高鈉血癥 　　 E.低鈣血癥

　　答案：A

　　試題點(diǎn)評(píng)：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血。

　　4.治療

　　(1)及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失;

　　(2)可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來初步確定補(bǔ)鉀量。

　　如病人有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，補(bǔ)充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則：

　　濃度：不過高≤O.3%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當(dāng)于氯化鉀3克;

　　速度：不過快(<80滴/分，也即輸入鉀時(shí)應(yīng)控制在20 mmol/h以下);

　　見尿補(bǔ)鉀：也即無尿不補(bǔ)鉀(尿量>40ml/h);

　　補(bǔ)鉀不過量(24 h補(bǔ)鉀量<6～8 g：100～200mmol)。

　　靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時(shí)要做心電圖，防止高血鉀發(fā)生。

　　例題：

　　1.補(bǔ)鉀速度一般每小時(shí)不宜超過

　　A.10mmol 　　 B.20mmol 　　 C.30mmol 　　 D.40mmol 　　 E.50mmol

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來初步判定補(bǔ)鉀量。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過100～200mmol/L;能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。

　　2.代謝性堿中毒時(shí)不應(yīng)補(bǔ)給氯化鉀的情況是

　　A.尿量鉀含量減少 　　 B.尿量低于30ml/h 　　 C.尿量超過60ml/h 　　 D.尿呈酸性 　　 E.尿呈堿性

　　答案：B

　　二、高鉀血癥

　　血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因很多，但大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關(guān)。

　　(1)進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質(zhì)激素不足等;

　　(3)經(jīng)細(xì)胞的分布異常(酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時(shí)，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　3.診斷

　　對(duì)有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測(cè)定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。

　　例題：結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5天，病人血鈉136.0 mmol/L，血鉀6.8 mmol/L，血pH值7.3，近24小時(shí)尿量520 ml，應(yīng)診斷為

　　A.低滲性脫水 　　 B.高滲性脫水 　　 C.低鉀血癥 　　 D.高鉀血癥 　　 E.低鉀合并等滲性脫水

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)患者血鉀6.8 mmol/L診斷為高鉀血癥。而血清鈉為正常水平

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)促進(jìn)排出體內(nèi)蓄積的鉀，降低血鉀濃度：

　　1)使K+暫轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：一般有三種方法：

　?、凫o脈注射5%碳酸氯鈉溶液60～100ml后，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，還可使K+移入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)尿排出，有利于酸中毒的治療。注入的Na+，對(duì)K+也有對(duì)抗作用。

　?、谟?5%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。必要時(shí)，每3～4小時(shí)重復(fù)使用，可使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀暫時(shí)降低。

　?、廴缒I功能不全，不能輸液過多時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，11.2%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時(shí)，每分鐘6滴。

　　2)陽離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。

　　3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，可用于腎功能不全者。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時(shí)采用。

　　(4)對(duì)抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對(duì)抗鉀，緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用。

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